"Moje dziecko chyba coś połknęło…" - Ciało obce w przewodzie pokarmowym! Obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

L2: Połknięta bateria… Odnoszę wrażenie, że gdyby nie szybka reakcja, to mogłoby nie być tak kolorowo. Słyszałem o przypadkach śmiertelnych…

L1: Nooo, masz rację! Połknięte ciała obce to codzienność w praktyce pediatrycznej i u lekarzy pierwszego kontaktu. Dzisiaj sobie o tym troszkę pogadamy!

Ale od początku! Czym jest ciało obce w przewodzie pokarmowym?

L2: Tak na dobrą sprawę ciałem obcym może być wszystko, co nie stanowi pokarmu. Monety, drobne elementy zabawek, baterie, szpilki, gwoździe, magnesy i wszystko inne, co można połknąć. A w sumie w pewnych sytuacjach nawet pokarm – szczególnie nierozdrobniony – a także jakieś ości, kości czy wykałaczki połknięte przypadkowo wraz z jedzeniem.

L1: Czyli, mówiąc krótko, jest to przedmiot połknięty przypadkowo lub celowo, który nie ulega strawieniu lub utyka w przewodzie pokarmowym. Niektóre ciała obce zawierają groźne substancje mogące doprowadzić do poważnych zatruć i uszkodzeń przewodu pokarmowego.

L2: Dzieci ponoć dość często zjadają tabletki do zmywarki, czy kostki toaletowe.

L1: Zgadza się, jednak to są zagadnienia z zakresu toksykologii i nie będziemy ich w tym podcaście poruszać. Wracając do naszych ciał obcych: kto więc stanowi główną grupę pacjentów?

L2: Powiedziałbym, że większość to małe dzieci, do trzeciego roku życia.

L1: I dobrze! Nie bez przyczyny na zabawkach z małymi elementami znajduje się odpowiednie oznaczenie wiekowe. A jakie inne grupy pacjentów są narażone na połknięcie ciała obcego?

L2: Hmmm, osoby z niepełnosprawnością intelektualną, demencją, zaburzeniami psychicznymi…

L1: Mhm. A nawet osoby doświadczające napadów objadania się, na przykład w wyniku zaburzeń odżywiania lub zażycia substancji psychoaktywnych.

L2: Gastrofaza… 😀

L1: A jak myślisz: takie połknięcie ciała obcego może być intencjonalne?

L2: Hmmm… u małych bąbli odkrywających świat wynika to bardziej z wrodzonej ciekawości i ewolucyjnych odruchów wkładania wszystkiego do ust niż z jakiejś świadomej intencji. Ale przychodzą mi na przykład do głowy więźniowie, którzy chcą w ten sposób wpływać na decyzje podejmowane przez kierownictwo Zakładu Karnego.

L1: Świetnie. To teraz powiedzmy sobie, co się dzieje, jak już ciało obce zostanie połknięte…

L2: Hm… pewnie to zależy do tego, kto połknął, co to było, jaki miało kształt i jaką konsystencję.

L1: Tak. W ujęciu ogólnym jedna trzecia połkniętych przedmiotów przejdzie sobie przez przewód pokarmowy i zostanie wydalona po kilku dniach.

L2: …i nie wywoła zbytnio nasilonych objawów.

L1: Nie wywoła.

L2: To znaczy, że najprawdopodobniej część połkniętych przez małe dzieci ciał obcych nawet nie zostanie zauważona przez rodziców.

L1: Masz rację, według literatury może to być nawet czterdzieści procent! Z drugiej strony, te niezauważone, co jednak wywołują objawy, mogą być sporym problemem i wyzwaniem dla lekarza.

L2: Bo pacjent trafi z niespecyficznymi dolegliwościami…

L1: Właśnie! No ale idąc dalej: dwa na dziesięć połkniętych ciał obcych będzie wymagało interwencji endoskopowej, a około jeden na sto przypadków będzie wymagał operacji z powodu powikłań lub wysokiego ryzyka ich wystąpienia.

L2: Okej. Chętnie dowiem się na ten temat więcej. Kiedy zaczynają się te problematyczne ciała obce, w przypadku których musimy interweniować?

L1: A wtedy, gdy do układu trawiennego dostanie się przedmiot o zbyt dużych rozmiarach w stosunku do rozmiarów tegoż przewodu pokarmowego. Przedmioty powyżej dwóch centymetrów średnicy i/lub długości powyżej pięciu do sześciu centymetrów raczej nie przejdą same przez dziecięcy przewód pokarmowy…

Lecz nie tylko rozmiar może stanowić problem, a także przedmioty ostre - jak kawałki rozbitego szkła czy gwoździ – one mogą utkwić tak naprawdę wszędzie.

L2: Jeszcze inną grupą są przedmioty o cechach, które z uwagi na, nazwijmy to, dodatkowe właściwości, mogą spowodować charakterystyczne problemy. Jak właśnie na przykład te baterie…

L1: Zgadza się. Ale o bateriach powiemy sobie za chwilę. Zacznijmy od dużych ciał obcych. Na początek załóżmy, że około roczne dziecko połknęło monetę – niech to będzie dwa złote. Pierwszym takim (hehe) wąskim gardłem jest od razu na początku bliższy odcinek przełyku – górny zwieracz przełyku. Jeśli coś ma gdzieś utknąć, to głównie tam; nawet siedem na dziesięć ciał obcych, które utkną w przełyku, zaklinuje się na tym poziomie. Dalej oczywiście przedmiot może się zatrzymać w środkowej część przełyku (co ważne – krzyżowanej przez łuk aorty), a także w okolicy dolnego zwieracza przełyku.

L2: Okej, czytałem, że jeśli przedmiot przejdzie „dalej”, to znaczy: wpadnie do żołądka, to z dużą dozą prawdopodobieństwa już dalej sobie „poradzi”.

L1: Tak, masz rację, tak więc przełyk jest najbardziej czułym fragmentem przewodu pokarmowego, jeśli chodzi o ciała obce. Chociaż dalej znajduje się jeszcze kilka wąskich punktów, gdzie może się jakiś przedmiot zaklinować. Takie „checkpointy” znajdują się na poziomie odźwiernika, więzadła Treitza oraz zastawki krętniczo-kątniczej. Oczywiście mówimy tutaj o prawidłowych warunkach anatomicznych. Jeśli gdziekolwiek w przewodzie pokarmowym mamy do czynienia z jakimiś anomaliami – zwężeniami pozapalnymi, przetokami, guzami, uchyłkami (na przykład Meckela), a także stanami po operacjach, to jasnym jest, że ciało obce może tam właśnie się zatrzymać.

L2: No tak, logiczne.

L1: Ciało obce znajdujące się w przełyku zwykle wywołuje objawy. Masz pomysł, jakie one mogą być?

L2: Na pewno ból okolicy gardła lub klatki piersiowej – z uwagi na ucisk.

L1: Tak. I co ciekawe, lokalizacja bólu wcale nie musi korelować z poziomem, na którym znajduje się przedmiot, z uwagi na podrażnienie włókien trzewnych. Jakie jeszcze objawy?

L2: No na pewno problemy z połykaniem i ból przy przełykaniu.

L1: Mówiąc po „medycznemu” – dysfagia i odynofagia. Dalej?

L2: Hmmm. Z innych objawów to zapewne nudności i wymioty, a przy całkowitej blokadzie pacjent nie będzie w stanie połykać nawet śliny, więc pojawi się ślinotok i ryzyko jej aspiracji do dróg oddechowych.

L1: Świetnie! Mogą pojawić się oczywiście też inne problemy związane z drogami oddechowymi – przy ucisku na krtań czy tchawicę pacjent może zgłaszać lub prezentować duszność oraz krztusić się. Przedmiotowo może być obecny stridor.

L2: Jasne.

L1: Jeśli przedmiot przejdzie dalej – do żołądka i jelit – i tam się gdzieś przyblokuje, to będziesz miał objawy zalegania treści pokarmowej czy nawet niedrożności - wiesz, brak stolca, wzdęcie, wymioty, przykry zapach z ust, brak przybierania na wadze, w zależności od poziomu i czasu trwania. No dobra. Jakie jeszcze powikłania, oprócz niedrożności, mogą się pojawić?

L2: No tak, jak mówiliśmy, może dojść do przedziurawienia ściany przewodu pokarmowego, szczególnie, jeśli przedmiot jest długi i ostry, jak na przykład duża rybia ość, może dojść do poważniejszych krwawień i… chyba nic mądrzejszego nie wymyślę…

L1: A co, jeśli będzie taka sytuacja, że ciało obce gdzieś utknęło w przełyku lub niżej i początkowo nie wywoływało nasilonych objawów i nie zostało to wyłapane przez nikogo?

L2: Hmmm, myślę, że takie ciało obce może wywołać przewlekły stan zapalny wraz z powikłaniami związanymi z długotrwałym uciskiem, drażnieniem, krwawieniami.

L1: Bardzo dobrze.

L2: A powiemy sobie teraz o tych nieszczęsnych bateriach? Czekam z niecierpliwością!

L1: Okej, to dobry moment na to. Najczęściej dzieciaki połykają okrągłe baterie pastylkowe, inaczej zwane guzikowymi. Takie baterie zasilają aparaty słuchowe, zegarki, małe zabawki, grające kartki świąteczne oraz inne drobne elektroniczne przedmioty. Z uwagi na ich kształt, dość łatwo je połknąć.

L2: Małe, okrągłe i błyszczy…

L1: Właśnie. Oprócz tego, że baterie guzikowe mogą fizycznie powodować niedrożność lub uciskać tkankę i powodować niedokrwienie, to mogą także zawierać w swoim wnętrzu najróżniejsze substancje chemiczne, w zależności od rodzaju samej baterii. Na przykład baterie alkaliczne zawierają różne elektrolity, jak wodorotlenek potasu – takie związki mogą wydostawać się do przewodu pokarmowego, prowadząc do jego chemicznego oparzenia.

L2: O kurczę.

L1: Ale może być gorzej. Bardzo popularne są też baterie litowo-jonowe. Lit ma dobre właściwości fizyczne – oczywiście dobre dla żywotności baterii. Jednak takie ogniwa litowe powodują też najcięższe uszkodzenia tkanek. Podczas przylegania baterii tego typu do śluzówki, wskutek różnicy potencjałów, zaczyna przez tkanki płynąć prąd, co doprowadza do elektrolizy, czyli zmiany struktury związków chemicznych, a w konsekwencji uszkodzenia komórek i martwicy.

L2: Niefajnie, duże ryzyko.

L1: To wszystko zależy, bo nie każda połknięta bateria spowoduje ciężkie powikłania. Najbardziej wrażliwym narządem przewodu pokarmowego jest znowu przełyk, którego ścianki są cienkie, a uszkodzenia po styczności z baterią potrafią pojawić się już po kilkunastu minutach. Poważne, nawet zagrażające życiu, powikłania po uwięźnięciu baterii w przełyku dotyczą kilkunastu procent pacjentów.

L2: Ale że co, ta bateria „przeżera” się i powoduje perforację, rozedmę i zapalenie śródpiersia?

L1: Tak – albo przetokę do tchawicy, naczyń krwionośnych, a w tym aorty, która – jak już wspominaliśmy – krzyżuje przełyk, co może zakończyć się ciężkim krwotokiem. Bateria może spowodować też porażenie strun głosowych, odmę opłucnową, a w odległym terminie – pozapalne zwężenie przełyku.

L2: O kurde, a wydawałoby się, że to takie niepozorne, okrągłe „gówienko”... A co, jak przejdzie dalej, wpadnie do żołądka?

L1: Wtedy już mniej się martwimy. Żołądek jest grubym mięśniem, więc aby doszło do perforacji, bateria musiałaby utkwić w jednym miejscu przez dłuższy czas. Podobnie jelito cienkie i grube dzięki żywej perystaltyce rzadko ulegają perforacji na skutek połknięcia baterii… Okej, to chyba wszystko…

L2: O bateriach. A nie chciałeś jeszcze powiedzieć o magnesach?

L1: Właśnie! Samotny, pojedynczy magnes raczej nie spowoduje problemów, ale jeśli zostanie połkniętych ich kilka lub też magnes zostanie połknięty wraz z jakimś metalicznym przedmiotem, to mogą się razem zakleszczyć na jakimś fałdzie błony śluzowej. Albo ich wzajemne przyciąganie w dwóch różnych odcinkach jelita może znów spowodować ucisk, niedokrwienie i perforację czy przetoki.

L2: Okej, ma to sens. Czyli jak połykać magnes – to lepiej tylko jeden.

L1: Najlepiej żadnego! No dobra, powiedzieliśmy sobie już, co może potencjalnie zostać połknięte, przejdźmy do postępowania!

L2: Chętnie! To co, na start – jak to zawsze powtarzasz – ocena pacjenta według ABCDE.

L1: Brawo! Po upewnieniu się, że nie występuje stan zagrożenia życia, zbierasz wywiad, który jest kluczem do prawidłowego rozpoznania ciała obcego w przewodzie pokarmowym. Porozmawiaj szczegółowo z rodzicem/opiekunem i – jeśli to możliwe – również z dzieckiem. Jednak co do relacji dzieci trzeba mieć ograniczone zaufanie. Wywiad zebrany od dwu- czy trzylatka może być różnej jakości, część dzieci w tym wieku w ogóle niewiele mówi… W dodatku dziecko może z powodu obaw przed złością ze strony rodziców nie powiedzieć, że połknęło jednak cztery magnesy, a nie jeden.

L2: Kumam. O co pytać?

L1: Postaraj się ustalić, kiedy i jaki przedmiot mógł zostać połknięty.

L2: No i w jakiej ilości!

L1: Tak. Jeśli opiekunowie nie wiedzą dokładnie, co to mogło być, należy założyć, że potencjalnie mógł to być niebezpieczny przedmiot.

L2: Rozumiem. Ma to sens. Potem pewnie pytanie o objawy?

L1: Tak, dowiedz się, czy wystąpił kaszel, ślinienie się, ból przy przełykaniu, czy dziecko ma apetyt, czy zgłasza ból brzucha, czy wystąpiły wymioty, a jeśli tak, to: czy z krwią i czy stwierdzono zmianę zabarwienia stolca lub obecność krwi w nim.

L2: Tak sobie myślę, że w drugą stronę też to działa. To znaczy: słysząc o takich objawach, mimo niezauważenia przez rodzica połknięcia ciała obcego, trzeba mieć tę ewentualność z tyłu głowy podczas diagnostyki różnicowej.

L1: Świetne spostrzeżenie!

L2: Dzięki… A co w badaniu przedmiotowym?

L1: Przede wszystkim zwracaj uwagę na cechy upośledzenia drożności dróg oddechowych, parametry krytyczne oraz objawy niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego. Oceń dokładnie jamę ustną pod kątem ran, nadmiernej ilości śliny, zbadaj szyję – czy boli, czy jest zaczerwieniona. A może coś trzeszczy pod palcami, co sugerowałoby rozedmę? – zbadaj też klatkę piersiową.

L2: Okej. Rozumiem, że podstawą diagnostyki jest RTG. Ma ono sens w każdym wypadku?

L1: Ciało obce jak połknięta kość czy monety lub metalowe zabawki zobaczysz bez problemu. Baterie pastylkowe łatwo pomylić z monetą, aczkolwiek mają charakterystyczną obwódkę – zwróć na to uwagę, nie mam akurat zdjęcia, ale jak sobie wyguglujesz “ingested battery x-ray” to znajdziesz przykład bez problemu.

L2: Oookeeej, a które ciała obce nie zostaną uwidocznione?

L1: Plastik i inne sztuczne tworzywa, drewno… Co do szkła i „amelinium” – dla wprawnego radiologa, który wie, czego szuka, raczej są one widoczne, jednak nie w stu procentach przypadków.

L2: A co zrobić w przypadkach, kiedy istnieje podejrzenie utkwienia niecieniującego ciała obcego w przełyku?

L1: Źródła podają, że można wtedy zastosować watę nasączoną środkiem cieniującym i wykonać RTG.

L2: Sprytne!

L1: Jeśli zdecydujesz o konieczności wykonania RTG – zdjęcia powinny obejmować obszar od gardła do odbytu, najlepiej w dwóch projekcjach. W przypadku lokalizacji ciała obcego nad przeponą pilnie skieruj dziecko na SOR. Jeśli jest to ciało obce poniżej przepony, nieposiadające cech niebezpiecznych i niedające objawów, to może być obserwowane, a po kilku dniach warto wykonać kontrolne RTG. W przypadku większych wątpliwości diagnostycznych można też posłużyć się tomografią lub wykonać endoskopię diagnostycznie…

L2: Ok.

L1: A jeśli w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się żadnych niepokojących objawów, wywiad nie budzi wątpliwości, a ciało obce należy do niecieniujących w RTG, nie jest duże, ostre ani niebezpieczne z innego powodu – nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania diagnostyki obrazowej, a pacjent może być zaopatrzony ambulatoryjnie.

L2: Na przykład, gdy połknął półcentymetrowy klocek lego o tępych brzegach?

L1: Świetny przykład pacjenta, którego spokojnie możesz puścić do domu bez żadnych badań. Oczywiście z zastrzeżeniem czujnej obserwacji, kontrolowania stolca i wyczulenia na niepokojące objawy.

L2: Okej! No dobra, wiemy już, że małe ciała obce nieposiadające cech niebezpiecznych można obserwować, a co z tymi niebezpiecznymi?

L1: W przypadku ostrych ciał obcych i baterii w przełyku oraz ciał obcych, które wywołują objawy lub całkowicie zamykają światło przełyku, endoskopię należy wykonać w trybie pilnym. Optymalnie do dwóch godzin, więc czasu masz mało – jednak wiadomo, że w polskich warunkach jest to czasem nierealne, by natychmiast zająć się sprawą… Niestety im dłuższa zwłoka, tym większe ryzyko powikłań.

L2: Okej…

L1: Endoskopię w trybie przyspieszonym – to znaczy w ciągu doby – wykonaj w przypadku niewielkich, tępych ciał obcych, które zaklinowały się w przełyku i nie wywołują objawów. A także w przypadku magnesów, baterii, przedmiotów ostrych lub długich, które znalazły się już w żołądku. Niekiedy postępowanie różni się w zależności od lokalnych praktyk. Pamiętaj jednak, że w przypadku jakichkolwiek wątpliwości najlepiej skontaktować się z dyżurnym endoskopistą.

L2: A co z operacją?

L1: Leczenie operacyjne jest konieczne w około jednym procencie przypadków, głównie po niepowodzeniu leczenia endoskopowego. Należy usunąć operacyjnie długie przedmioty, które utknęły w dwunastnicy, oraz rozważyć usunięcie niebezpiecznego ciała obcego, jeśli znajduje się w przewodzie pokarmowym dystalnie od więzadła Treitza i nie przemieszcza się dalej w ciągu trzech dni od połknięcia. Wskazaniami do pilnej operacji są: perforacja przewodu pokarmowego, krwawienie niemożliwe do leczenia endoskopowego oraz niedrożność jelita cienkiego wywołana zaklinowanym ciałem obcym. I to by było na tyle.

L2: Dzięki!

Zapamiętaj!

Ciało obce w przewodzie pokarmowym to najczęściej przedmiot niestanowiący pokarmu połknięty przypadkowo lub intencjonalnie, który nie ulega strawieniu lub utyka w przewodzie pokarmowym.

Większość ciał obcych zostaje po kilku dniach wydalona z kałem i nie powoduje powikłań.

W przypadku połknięcia ciał obcych o dużych rozmiarach lub niebezpiecznych cechach bądź takich, które utknęły w przewodzie pokarmowym albo powodują zagrażające życiu powikłania, wskazane jest pilne leczenie endoskopowe.