Pani doktor! Coś mi strzyknęło w plecach! Ból grzbietu.

Lekarka bada pacjenta: Pacjent w stanie ogólnym dobrym, ale wygląda na dość cierpiącego, przyjmuje wymuszoną, na wpół zgiętą pozycję. Ciśnienie tętnicze, saturacja, tętno znajdują się w zakresie normy, nie gorączkuje. Płuca i serce przedmiotowo bez odchyleń, brzuch miękki, niebolesny. W badaniu palpacyjnym stwierdzono obustronną tkliwość palpacyjną mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym, bez zmian skórnych, bez bolesności w linii pośrodkowej kręgosłupa. W badaniu siły mięśniowej i czucia w kończynach dolnych bez ubytków.

Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji, możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L2: To jak - dzisiaj pogadamy sobie o “korzonkach”, prawda? Chętnie sobie ugruntuję wiedzę na ten temat.

L1: Powiedziałbym, że nawet szerzej, bo o “Bólu grzbietu”. Wiele osób doświadczy takiej niespecyficznej dolegliwości i dla wielu osób będzie to powód do zgłoszenia się do lekarza pierwszy raz w swoim dorosłym życiu - zwykle pacjent dozna takiego
bólu między 20. a 40. rokiem życia. Najczęściej pod bólem grzbietu kryje się łagodna diagnoza, kolokwialnie mówiąc - “naciągnięty mięsień”, który nie stanowi zagrożenia życia i wymaga co najwyżej naszej minimalnej interwencji. Jako lekarze musimy umieć jednak wyłapać tego jednego pacjenta z kilkudziesięciu, którego nie wolno nam puścić do domu, bo jego objawy wskazują na stan zagrożenia życia lub zdrowia.

L2: Okej, masz moją uwagę! To jak podejść do dolegliwości naszego pacjenta?

L1: Nie przeraź się, ale w pierwszej, większej części podcastu chciałbym dużo powiedzieć o możliwych przyczynach bólu grzbietu, żebyśmy umieli o nich myśleć w kontekście objawów, z którymi zgłasza się pacjent, a zwłaszcza jak wyłapać te, które wymagają szczególnej uwagi i “agresywnej” diagnostyki.

L2: Dobra.

L1: I tutaj od razu pojawia się problem. Ból grzbietu to bardzo częsta dolegliwość. Bywa bardzo upierdliwa zarówno dla pacjenta, jak i lekarza, ponieważ jednoznaczna przyczyna na poziomie badania podmiotowego i przedmiotowego często nie jest możliwa do stwierdzenia, a nierzadko nawet zaawansowana diagnostyka nie daje jednoznacznej odpowiedzi.

L2: Rzeczywiście niewdzięczna sprawa.

L1: Nooo. A same przyczyny możemy podzielić na 3 grupy. Nie jest to może idealny podział, ale pozwala na usystematyzowanie naszego myślenia.

L2: Zamieniam się w słuch.

L1: Pierwsza grupa to przyczyny w których problem pierwotnie umiejscowiony jest w obrębie kręgosłupa lub okolicznych tkankach, więc mówimy o nich - pierwotne. Druga grupa to choroby systemowe, których jedną z manifestacji może być ból grzbietu. Trzecia grupa to ból odniesiony z innych okolic na przykład z narządów jamy brzusznej - czyli problem leży zupełnie poza kręgosłupem, a mało czujny adept sztuki medycznej może wpaść w pułapkę i przeoczyć groźną diagnozę.

L2: Okej, czyli pierwotne, systemowe i ból odniesiony - logiczne.

L1: To zacznijmy od pierwotnych - ogólnie, tam gdzie mniej więcej leży problem - tam boli. Tak jak sobie powiedzieliśmy najczęstsza przyczyna to nadwyrężenie mięśni okolicy lędźwiowej. Zwykle ma to związek z przeciążeniem po wysiłku do którego organizm nie jest przystosowany - jak dźwiganie ciężkich przedmiotów czy zrywne sporty, innym razem ból może pojawić się po spaniu w jakiejś dziwnej pozycji. Zwykle ból ma typowo charakter kostno-mięśniowy, ma duży związek z pozycją ciała i ustępuje dość szybko, w ciągu kilku dni maksymalnie do paru tygodni.

L2: Ten typ bólu miał nasz pacjent z przypadku!

L1: Też tak uważam!
Inną pierwotną przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa - czyli takie pojęcie “parasol” dla postępującej destrukcji, która wraz z wiekiem i mikrourazami dotyka kręgów i krążków międzykręgowych, chrząstek i struktur stawowych kręgosłupa oraz jego układu więzadłowego. W przeciwieństwie do poprzedniej przyczyny w chorobie zwyrodnieniowej objawy zwykle narastają w dłuższym czasie wraz z wiekiem, stają się problemem przewlekłym i mogą mieć epizody zaostrzeń i poprawy… Wymyślisz jeszcze jakieś przyczyny pierwotne?

L2: No dobra, a urazy? Albo słynna rwa kulszowa?

L1: Świetnie. To zacznijmy od urazów. Jeśli pacjent ma ból grzbietu, który zaczął się po niedawnym urazie to powinniśmy myśleć o złamaniu kompresyjnym. U zdrowej osoby, żeby doszło do złamania, uraz musi mieć dużą energię i po takim urazie zazwyczaj pacjent trafi do szpitala. Są jednak szczególnie predysponowane grupy pacjentów do złamań patologicznych, czyli takich u których niewielka siła powoduje złamanie. Coś ci przychodzi do głowy?

L2: No na przykład osteoporoza - kruchutkie trzony kręgów same zapadają się pod własnym ciężarem. Czynnikami ryzyka tej choroby jest na przykład przyjmowanie sterydów, starszy wiek…

L1: Tak, często jak dopytasz, to znajdziesz w wywiadzie złamania osteoporotyczne, a pacjentka - bo choroba dotyczy głównie kobiet - powie ci, że straciła parę centymetrów wzrostu, a badając postawę zobaczyć możesz charakterystyczny “wdowi garb”.
Podobnie do złamań patologicznych, prowadzić może jeszcze inna groźna przyczyna.

L2: Nowotwór…

L1: Tak, o nowotworach jeszcze sobie powiemy w drugiej grupie przyczyn.

L2: OK. A rwa kulszowa? Spowodowana jest przepukliną krążka międzykręgowego, prawda?

L1: Tak, dokładnie, rwa kulszowa oraz inne zespoły korzeniowe, jak sama nazwa wskazuje, związane są z uciskiem na korzenie nerwów. Może pamiętasz, lub nie - korzenie to wiązki włókien nerwowych odchodzących od rdzenia kręgowego tworzące następnie pień nerwu rdzeniowego. Tak jak mówisz, ich ucisk najczęściej spowodowany jest przepukliną krążka międzykręgowego, która może uciskać na korzeń nerwu, a czasem wpukla się centralnie i powoduje ucisk na rdzeń kręgowy.

L2: To już bardzo nieciekawa sytuacja.

L1: Nooo. Najczęściej ucisk na korzeń objawia się rwącym bólem promieniującym wzdłuż przebiegu włókien nerwowych. W odcinku lędźwiowo-krzyżowym zwykle jest to korzeń nerwu kulszowego powodujący objawy rwy kulszowej - czyli ból promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego po pośladku na tył uda, czasem do samej stopy. A w cięższych przypadkach takiej kompresji dochodzić może nawet do porażenia mięśni.

L2: Czy są to jakieś charakterystyczne grupy mięśni?

L1: Rwa kulszowa porażenna może objąć prostowniki stopy - u pacjenta stwierdzisz wtedy opadanie stopy przy chodzeniu, potykanie się, niemożność stania na piętach. Może też objąć zginacze pacjent nie stanie wtedy na palcach.
Innym razem kompresja może dotyczyć nerwu udowego. I wtedy rwa udowa porażenna objawia się niemożnością wyprostowania kończyny w stawie kolanowym, trudnościami z wstawaniem. Większość pacjentów z rwą doświadcza głównie bólu, jednak zbadaj zawsze dokładnie wszystkie deficyty neurologiczne - ich obecność może wskazywać na potrzebę pilnej operacji.

L2: W diagnostyce rwy kulszowej przydatny jest objaw Lasegue’a, prawda?

L1: Właśnie tak. Badamy go, jeśli ból promieniuje do kończyny dolnej. Ma wtedy dość dużą czułość dla patologii nerwu kulszowego, ale niską swoistość, bo niewiele mówi nam o przyczynie. Pamiętasz, jak zrobić taki test?

L2: No, kładziesz pacjenta na wznak i podnosisz jego wyprostowaną kończynę dolną - jak boli, to objaw jest dodatni, bo naciąga się wtedy nerw kulszowy. Możesz przy uniesionej kończynie zgiąć podeszwowo stopę, jeśli ból nasili się, to tym bardziej świadczy to o dodatnim objawie i wskazuje na kompresję nerwu kulszowego.

L1: Spoko, fajnie że to pamiętasz! Chociaż tak jak powiedzieliśmy - objaw jest mało swoisty dla rozpoznania przepukliny krążka międzykręgowego. Najczęstszą przyczyną rwy kulszowej jest ucisk na korzenie nerwowe przy wyjściu z kanału kręgowego przez fragment chorego krążka międzykręgowego. Jednak równie dobrze zespoły korzeniowe mogą być objawem stenozy kanału kręgowego w wyniku zmian zwyrodnieniowych u starszych osób, a czasem takich patologii jak kręgozmyk.

L2: A to nie jest tak, że do ucisku na nerw kulszowy i objawów rwy może też dojść na każdym odcinku jego przebiegu, również poza kręgosłupem - na przykład w okolicy mięśnia gruszkowatego, przecież nerw przebiega pod jego dolnym brzegiem.

L1: No jasne.

L2: Okej. Przyznaję, że miałeś rację z tym, że samo badanie niewiele może nam wnieść w bólu grzbietu, skoro przyczyn jest tak dużo, a wszystkie mogą objawić się podobnie.

L1: Sam widzisz. Pierwotne przyczyny mamy w miarę omówione. Przejdźmy sobie teraz do kolejnej grupy, pamiętasz jakiej?

L2: Mówiliśmy, że to są choroby ogólnoustrojowe, które mogą manifestować się bólem grzbietu.

L1: Dokładnie tak, coś ci przychodzi do głowy?

L2: Przychodzi mi do głowy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa!

L1: Świetnie - ZZSK jest dobrą odpowiedzią. Należy ono do grupy chorób - tak zwanych spondyloartropatii zapalnych. To są choroby natury autoimmunologicznej, w których przebiegu występują objawy właśnie zapalenia stawów kręgosłupa i – równocześnie – zapalenia stawów „obwodowych”. Inne przykłady to łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenia stawów związane z nieswoistymi zapaleniami jelit oraz reaktywne zapalenie stawów. Jeśli przychodzi do ciebie pacjent z bólem pleców i “colitis ulcerosa”(kolitis ulceroza) w wywiadzie albo po niedawnej ciężkiej sraczce - to zmienia nam to spojrzenie na sprawę i możliwą przyczynę, zgodzisz się?

L2:Zgodzę się!

L1: Okej oprócz tego do tej grupy zaliczamy zakażenia w obrębie kręgosłupa - zapalenie krążka międzykręgowego, dysku i ropnie przykręgosłupowe - to często trudne diagnozy i mogą stanowić stan zagrożenia życia - taki ropień nadtwardówkowy może w krótkim czasie spowodować nieodwracalne ubytki neurologiczne, albo może być źródłem sepsy. Do zakażenia może dojść drogą krwiopochodną lub przez ciągłość.

L2: Okej, jest to dla mnie dość intuicyjne. Czy do systemowych przyczyn należy coś jeszcze?

L1: Tak, dużą grupą chorób systemowych stanowią nowotowory, o których już wspominaliśmy w kontekście złamań patologicznych. Czy wiesz, co najczęściej przerzutuje do kręgosłupa?

L2: Rak płuca, prostaty…

L1: Dobra - jeszcze nerki, piersi i dość charakterystyczny dla kręgosłupa jest też szpiczak mnogi.

L2: No tak.

L1: I to z grubsza tyle jeśli chodzi o systemowe przyczyny. Ostatnią - trzecią grupą chorób, które chciałbym omówić to takie, w których ból może promieniować do pleców. Myślę, że tu nie będziesz miał problemu, żeby wymienić kilka.

L2: Okej, to na pewno patologie aorty - rozwarstwienie na przykład.

L1: Świetnie - zarówno aorta jak się rozwarstwia, albo tętniak kiedy ma pęknąć - bolą i pacjent jak najbardziej zgłosić się może z bólem grzbietu. Jeśli dasz mu ibuprom i odeślesz do chaty bez zbadania - to może nie wrócić na umówioną kontrolę za 2 dni. Coś jeszcze promieniuje do pleców?

L2: Trzustka…

L1: Jasne - niektóre schorzenia przewodu pokarmowego mogą promieniować do pleców. OZT plus powikłania, albo wrzody żołądka… Dołóżmy jeszcze do tego nerki - jak kamienie w drogach moczowych lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. Uffff - to przyczyny sobie omówiliśmy.

L2: Nie było lekko. W takim razie co powinienem traktować priorytetowo na dyżurze albo w przychodni, a co może poczekać kilka dni?

L1: Podchodząc do pacjenta z bólem grzbietu będziemy chcieli z jednej strony zastanowić się nad potencjalną przyczyną, a z drugiej odpowiedzieć sobie na trzy bardzo ważne pytania w kontekście czerwonych flag, które skłaniają do poszukiwania stanów wymagających natychmiastowej interwencji lub pogłębienia diagnostyki.

L2: Jakie to pytania?

L1: Po pierwsze - czy istnieją ubytki neurologiczne mogące wymagać pilnej operacji, w szczególności zespół ogona końskiego?
Po drugie - czy istnieją przesłanki, że za bólem grzbietu stoi choroba ogólnoustrojowa - w szczególności pilne to poważna infekcja lub nowotwór?
Po trzecie - czy ból grzbietu nie promieniuje przypadkiem z innej okolicy?

L2: Od dzisiaj będę zawsze zadawał sobie te pytania zajmując się pacjentem z bólem grzbietu!

L1: Świetnie, to masz naszego pacjenta około 40-tki, którego boli grzbiet. Podsumujmy sobie, co wiemy i spróbujmy zastanowić się o co pytać podczas zbierania wywiadu, żeby dowiedzieć się co pacjentowi może być i jak wyszukać czerwone flagi..

L2: No w pierwszej kolejności chciałbym dowiedzieć się wszystko co możliwe o tym bólu - o dokładną lokalizację. O początek objawów - czyli czy ból jest od dzisiaj, czy od roku? O czynnik, który go wywołał, jak na przykład dźwignięcie czegoś ciężkiego, a może był jakiś poważniejszy uraz. Czy coś go nasila lub sprawia, że jest mniejszy, na przykład ruch, albo leżenie w jakiejś konkretnej pozycji? Charakter bólu - czy raczej kostno mięśniowy, nasilający się przy ruchu, a może jednak trzewny…

L1: Super, zapytaj jeszcze czy ból gdzieś promieniuje, na przykład do kończyny dolnej, albo może do brzucha? I czy pacjent miał już kiedyś takie dolegliwości…`{`L2: ok ok`}`
Dobra o ból wypytaliśmy, co jeszcze chcemy zwrócić uwagę w wywiadzie?

L2: Spytałbym o inne objawy towarzyszące - w szczególności ubytki neurologiczne.

L1: OK, doszliśmy do ważnej czerwonej flagi! Czyli każdy ból grzbietu, który związany jest ze świeżym ubytkiem neurologicznym jest krwistoczerwoną flagą. W przypadku porażennej rwy pacjent może zgłaszać, że się potyka o “własne nogi” - bo mu opada stopa. Innym niepokojącym objawem są zaburzenia czucia o charakterze “odcięcia”, czyli pacjent nie czuje od pewnego fragmentu ciała. Mamy tu na myśli również czucie prioproceptywne, które może objawić się na przykład zaburzeniami równowagi. No i cholernie alarmujące są problemy z oddawaniem moczu lub nietrzymaniem stolca oraz drętwienie okolicy krocza.

L2: Niedowład kończyny dolnej, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, drętwienia krocza! Są to objawy zespołu ogona końskiego! Mamy nawet o nim podcast!

L1: Dokładnie - zespół ogona końskiego, czyli bardzo alarmujący zespół objawów, pojawia się wtedy, gdy przepuklina dysku międzykręgowego lub inna patologia wpukla się centralnie do kanału kręgowego i uciska nerwy tworzące koński ogon. Wymaga natychmiastowej diagnostyki obrazowej - najlepiej MR i leczenia neurochirurgicznego. Jeśli przychodzi do ciebie pacjent z bólem grzbietu zawsze zapytaj wprost o osłabienie kończyn, problemy z trzymaniem moczu i stolca oraz drętwienia krocza i zaburzenia czucia o charakterze “siodłowym” i odnotuj w dokumentacji ich brak. A i pamiętaj, że zatrzymanie moczu to nie tylko rozrost prostaty!

L2: Czyli jeśli zgłasza się do mnie starszy pacjent z zatrzymaniem moczu, to powinienem pomyśleć o zespole ogona końskiego!

L1: Właśnie o to chodzi! Badając musisz koniecznie ocenić skrupulatnie mięśniową kończyn dolnych, czucie, chód… Jeśli pacjent zgłasza objawy zespołu ogona końskiego - to powinniśmy zbadać czucie okolicy krocza oraz wykonać badanie per rectum celem oceny napięcia zwieracza odbytu..

L2: dobra, będę

L1: no to przejdźmy do chorób ogólnoustrojowych - w szczególności infekcji i nowotworów - w tych wypadkach wielotygodniowa diagnostyka może być bardzo niekorzystna dla pacjenta. Jakie wskazówki mogą na nie wskazywać?

L2: No infekcja! To tak - gorączka, immunosupresja w wywiadzie, stan po zabiegu neurochirurgicznym, cewniki w naczyniach, niedawna bakteriemia, przyjmowanie narkotyków dożylnie…

L1: Super! A jeśli chodzi o nowotwór - to oczywiście choroba nowotworowa w wywiadzie, należy też spytać o nieintencjonalną utratę masy ciała. Myśl też o nowotworach, gdy ból nie przechodzi przez dłuższy czas… Jak pacjent wraca do ciebie któryś raz, mijają kolejne tygodnie i nie ma żadnej poprawy to powinna zapalić się tobie czerwona lampka.
W badaniu zarówno przy infekcji jak i nowotworze często możesz stwierdzić bolesność kręgosłupa w linii pośrodkowej, jak również ograniczenie zakresu ruchów - chociaż nie są to objawy oczywiście specyficzne.

L2: Ok, zapamiętam!

L1: No dobra, a trzecia przyczyna bólów - ból odniesiony z innych okolic, czyli inne patologie, które “chowają” się pod bólem grzbietu - kiedy o nich myśleć?

L2: Pewnie wtedy gdy występują inne objawy niecharakterystyczne dla typowego “naciągnięcia mięśnia” jak wymioty, ból brzucha - myślimy wtedy na przykład o OZT.

L1: Mhm. w kontekście OZT warto spytać o alkohol, czy kamicę żółciową - najczęstsze przyczyny. A jeśli bólowi grzbietu towarzyszył ból w klatce piersiowej, omdlenie, albo dodatkowo znajdujesz objawy niedokrwienia narządów?

L2: Przychodzi mi do głowy rozwarstwienie aorty!

L1: Tak, jest to bardzo trudna i dość rzadka diagnoza - myśl o niej zwłaszcza przy istnieniu czynników ryzyka jak źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i patologie aorty. Podobnie tętniak aorty - może boleć przed pęknięciem i taki ból może promieniować do grzbietu - łatwo go wtedy pomylić z “korzonkami” lub kolką nerkową. A jak myślisz, jakie jeszcze elementy badania przedmiotowego są przydatne?

L2: Ja to w ogóle spojrzałbym na stan ogólny i parametry życiowe i czy w ogóle pacjent chodzi i jak chodzi, czasem niedowład pewnie widać na kilometr. Jeśli pacjent wygląda kiepsko, ma tachykardię, niskie ciśnienie, to może właśnie pęka mu tętniak, albo jak gorączkuje to najprawdopodobniej ma sepsę.

L1: Ok. Super, spojrzenie ogólnie na pacjenta może dać nam wskazówkę, że coś się dzieje poważnego, chociaż u stabilnego pacjenta z bólem tachykardia będzie bardzo często obecna.

L2: No tak. A takie osłuchiwanie płuc czy serca coś nam wniesie?

L1: Raczej rzadko - ale oczywiście znajdą się takie sytuacje, na przykład w przypadku rozwarstwienia aorty możesz mieć ostrą niedomykalność jej zastawki. A tak to raczej do diagnostyki różnicowej i uzupełnienia obrazu klinicznego. Ale brzuch jak najbardziej zbadaj w OZT czy tętniaku aorty – badanie może być nieocenione. No i staraj się pracować w miejscu, gdzie masz dostępne USG lub radiologa pod ręką. Ja to polecam używanie USG jako przedłużenie stetoskopu - z jego pomocą na etapie badania jesteś w stanie wykluczyć tętniaka aorty - zawsze należy to zrobić u starszego pacjenta z nowym bólem brzucha lub grzbietu. Możesz też zobrazować zastój w nerkach pod kątem kamicy moczowodu. Wraz z większą wprawą będziesz mógł szerzej wykorzystywać to badanie.

L2: Jasne! O tętniaku aorty i USG też mamy podcast!

L1: No i to w ogólnym ujęciu by było na tyle - jeśli coś innego z wywiadu lub badania ci podpada, to wtedy musisz użyć swoich szarych komórek do ukierunkowania swojego postępowania..

L2: No dobra. Fajnie to udało się zamknąć. A powiedz mi jeszcze, czy jakieś badania laboratoryjne lub obrazowe?

L1: Generalnie badania krwi rzadko będą przydatne. Przy podejrzewanym tle infekcyjnym możesz mieć podwyższone leukocyty i CRP, badanie moczu i kreatynina mogą być przydatne w diagnostyce patologii nerek, a enzymy trzustkowe do OZT i tak dalej.

L2: A obrazówka? Czy jest wogóle sens robienia RTG?

L1: O USG już sobie powiedzieliśmy. Jeśli chodzi o zdjęcia RTG - mogą być niekiedy przydatne - na przykład do zobrazowania złamań kompresyjnych. Chociaż przebyte złamania często też znajdujemy przypadkowo u starszych pacjentów. W RTG stwierdzisz też obecność zmian zwyrodnieniowych, czy może posłużyć do stwierdzenia jakiś grubych anomalii kręgosłupa jak skolioza. Jednak często RTG nie da nam odpowiedzi na postawione pytania - ma niską czułość i swoistość w diagnostyce bólu grzbietu. W szczególności nie uwidocznimy tym badaniem struktur miękkich jak rdzeń kręgowy, czy korzenie nerwowe.

L2: Czyli co - MR.

L1: Tak jest to najlepsze badanie, niestety kosztowne, trudno dostępne i czasochłonne. MR nie będziemy wykonywać u każdego pacjenta, to badanie wskazane jest w przypadku obecności czerwonych flag - przy podejrzeniu nowotworu, infekcji, czy poważnych ubytków neurologicznych.

L2: Tak, pamiętam, a co z tomografią - jest dla niej miejsce w diagnostyce bólu grzbietu?

L1: Oczywiście, świetnie uwidoczni kości, niestety gorzej tkanki miękkie. Ostrodyżurowo w Polsce MR jest bardzo słabo dostępnym badaniem, więc tomografia często będzie wykonana w pierwszym rzucie i często wystarczy do podjęcia wstępnej decyzji o operacji. Tomografia może też być wykonana gdy istnieją przeciwwskazania do MR.

L2: No tak, logiczne.

L1: Tak jak już wcześniej sobie mówiliśmy - większość epizodów bólu grzbietu przechodzi samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni i przy braku czerwonych flag nie wymaga obrazowania, zwłaszcza że niewiele to zmienia.

L2: A na koniec, jak leczyć ból grzbietu, bez czerwonych flag?

L1: Ból bez ubytków neurologicznych nie wymaga najczęściej hospitalizacji. Najlepsza metoda leczenia bólu grzbietu to połączenie farmakoterapii i fizjoterapii. Trzeba uświadomić pacjenta, że często ból nie będzie możliwy do całkowitego opanowania, że leżenie “plackiem” może przedłużyć jego dolegliwości. Co do leczenia bólu - po prostu idziesz po drabinie analgetycznej Jeśli nie ma przeciwwskazań to najskuteczniejsze będą NLPZ-y. I błagam nie zapisuj leków w serii zastrzyków domięśniowych.

L2: Dlaczego? Znam wielu lekarzy, którzy tak robią.

L1: To niemalże znęcanie się nad pacjentem, takie postępowanie nie ma żadnej przewagi nad lekami doustnymi, a jest związane z ryzykiem powikłań samych zastrzyków, jak chociażby ropnie pośladka.
Czasem stosujemy jeszcze leki miorelaksacyjne jak tyzanidynę lub tolperyzon. Nie ma mocnych badań jednoznacznie potwierdzających ich skuteczność, jednak wydają się rozsądne w bólach grzbietu z nadmiernym napięciem mięśni.
Uf. To tyle. kończymy.

L2: Petarda! Dziękuję!

Zapamiętaj!
1. Ból grzbietu to jedna z najczęstszych dolegliwości, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu.
2. Większość przypadków stanowi nadwyrężenie mięśni okolicy lędźwiowej i nie wymaga specjalistycznej diagnostyki ani leczenia.
3. Zwracaj uwagę na czerwone flagi wskazujące na potencjalnie groźną przyczynę bólu grzbietu. W szczególności ubytki neurologiczne, cechy infekcji, nowotworów i bólu promieniującego z innych okolic.