Według badań sprzed kilku lat, które ukazały się na łamach “The Lancet” nie istnieje bezpieczna dawka wypijanego alkoholu, okazuje się że jest to trucizna w każdych ilościach – wbrew temu co przez wiele lat uważano oraz wbrew temu czego wiele osób by sobie życzyło.
Negatywne skutki zdrowotne można by wymieniać długo – oprócz oczywistych społecznych skutków to konsekwencją jest szereg chorób psychicznych, uszkodzeń narządowych i skłonności do nowotworów. Alkoholicy umierają częściej w porównaniu do populacji ogólnej. Mężczyźni wypijają dużo więcej, jednak kobiety są bardziej predysponowane do uszkodzeń narządowych – szybciej i przy mniejszych ilościach rozwinął na przykład marskość wątroby.
W dzisiejszym odcinku będzie trochę o tym jak alkohol wpływa właśnie na wątrobę!
Zapraszamy do odsłuchania odcinka!
Zagadnienia związane z odcinkiem:
ZZA, zespół zależności alkoholowej, alkoholowe zapalenie wątroby, marskość wątroby, zespół odstawienny, abstynencyjny, CAGE, AUDIT, etanol, wino, piwo, whisky, whiskey, stłuszczenie, aldehyd octowy, wolne rodniki, GGTP, AST, ALT, żółtaczka, MDF, HCV, HBV, wodobrzusze, naczynia trzewne, żylaki przełyku, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania
Zapraszamy również do odsłuchania odcinka na:
👉🎧 Spotify: https://spoti.fi/3VnZ2RJ
👉🎧 Apple: https://apple.co/49WEWSr
👉🎧 Google Podcast: https://bit.ly/3T3N6BI
L: Dzień dobry, Pani Mallory, będę pani lekarzem prowadzącym na oddziale wewnętrznym. Proszę mi powiedzieć, jaki jest powód skierowania pani do szpitala?
P:Dzień dobry! Panie doktorze, kieruje mnie lekarz rodzinny, chyba dostał pan to skierowanie?
L: Tak, widziałem, kieruje panią z powodu żółtaczki i powiększenia obwodu brzucha. Chciałbym jednak usłyszeć z pani ust, co się dzieje.
P: Doktorze! Jak na mój wiek - a mam 45 lat, to czuję się tragicznie! Czy da się coś z tym brzuchem zrobić? Jak ja wyglądam?
L: Rozumiem, przykro mi, że się tak pani czuje. Postaram się pani pomóc. Proszę mi opowiedzieć więcej o swoich dolegliwościach, od kiedy zauważyła pani, że skóra zrobiła się żółta? I od kiedy ten brzuch się tak powiększył?
P: Ciężko mi powiedzieć - od dobrych kilku tygodni. Na początku nie zwracałam na to uwagi, ale sąsiadka sobie zażartowała z mojego brzucha, że trochę mi się przytyło… wtedy zrozumiałam, że coś jest nie tak. Jedzenie mi w gardle stoi, no i nie mam w ogóle siły, męczę się nawet jak idę do toalety.
L: Rozumiem, czy coś jeszcze pani zauważyła? Gorączkę? U nas miała pani zmierzone 38 stopni.
P: W domu nie mierzyłam, ale od pewnego czasu rzeczywiście czuję się tak jakbym miała.
L: Może bolał albo boli panią brzuch?
P: Tak mnie pobolewa o tutaj, po prawej, pod żebrami, teraz mnie nie boli.
L: A proszę powiedzieć - czy ze stolcem jakieś problemy? To znaczy czy zmienił się pani rytm wypróżnień? Ma pani zaparcia albo biegunki?
P: Nie… to się raczej nie zmieniło
L: A zauważyła pani może krew w stolcu albo żeby był czarny jak smoła?
P: Nie…
L: Na coś pani choruje? Nadciśnienie, cukrzyca?
P: Na nadciśnienie i tarczycę - no… tę… niedoczynność.
L: Mhm, rozumiem. W przeszłości przebywała Pani kiedyś w szpitalu?
P: Zapalenie trzustki miałam z 5 lat temu. A tak to nic…
L: Aha, a proszę mi powiedzieć jak u pani z alkoholem? Czy pije pani regularnie?
P: Skądże znowu! Kieliszek wina na imprezie rodzinnej i to wszystko!
L: Dobrze, rozumiem…
Lektor:
Przeglądając dokumentację pacjentki, uwagę lekarza badającego zwróciły liczne pobyty na SOR-ze z drobnymi urazami - oparzeniami, urazami kończyn, innym razem z neuropatią nerwu strzałkowego.
W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne średnie, pacjentka sprawia wrażenie osoby chorej. Ciśnienie tętnicze 110/60, tętno 100/minutę, Saturacja 96%, Częstość oddechów 25/minutę, temperatura 38 stopni. Uwagę zwróciły: zażółcona skóra oraz twardówki, pajączki naczyniowe, zaniki mięśniowe i brzuch znacznie wysklepiony powyżej klatki piersiowej, który w badaniu jest tkliwy w prawym podżebrzu. Na dłoniach stwierdzono charakterystyczny rumień. Nad płucami szmer pęcherzykowy, serce miarowe. W USG jamy brzusznej potwierdzono dużą ilość płynu w jamie otrzewnej oraz powiększoną wątrobę o wzmożonej echogenności.
L2: Pani… zdecydowanie ma chorą wątrobę.
L1: Powiem ci od razu. Przeprowadzono rozmowę z siostrą pacjentki, która powiedziała, że podejrzewała u niej problem alkoholowy. Pacjentka dopytana na spokojnie, po zdobyciu większego zaufania lekarza - przyznała się, że jednak ten alkohol to nie tylko sporadyczna lampka wina. Mąż od niej odszedł kilka lat temu, od tego czasu robi sobie drinki po pracy praktycznie codziennie. A i wcześniej, jeszcze będąc w małżeństwie, często otwierali butelkę wina… albo dwie. Nie oszukujmy się - alkohol jest jednym z najczęściej używanych środków psychoaktywnych, silnie uzależniającym, o niezwykle łatwej dostępności. Ludzie często ukrywają swój nałóg, wypierają, bagatelizują.
L2: Tak czułem, że u pacjentki to jednak alkohol. Czyli możemy spodziewać się wielu konsekwencji jego działania…
L1: Powiedzmy to jasno i wyraźnie! Nie istnieje bezpieczna dawka alkoholu! Jest to trucizna szkodliwa w każdych ilościach! Alkoholicy umierają częściej w porównaniu do populacji ogólnej. Mężczyźni piją oczywiście dużo częściej i więcej, jednak kobiety są bardziej predysponowane do uszkodzeń narządowych - szybciej i przy mniejszych ilościach rozwiną na przykład marskość wątroby. Kwestia jest bardzo indywidualna W USA somatyczne i psychiczne skutki picia alkoholu pochłaniają kilkanaście procent budżetu przeznaczanego na całą ochronę zdrowia.
L2: O stary… Dużo. Bardzo dużo. A w Polsce pewnie jest gorzej…
L1: Możliwe, że tak, nie zdziwiłoby mnie to, ale na razie chyba nie ma większych badań na ten temat. Z narządów najczęściej “po tyłku” dostaje oczywiście wątroba, bo to główne miejsce metabolizmu etanolu. Nie zapominaj jednak, że uszkadza on również inne organy, jak chociażby serce. Etanol to również nowotwory - między innymi przewodu pokarmowego, wątroby…
L2: a do tego alkoholicy często również palą.
L1: Właśnie! Alkoholicy częściej mają też skłonności do poważnych infekcji czy niedoborów witamin.
L2: To prawda. I chyba częściej wykazują agresję, obrażenia ciała, no i uzależnienie… O zespole odstawiennym to też byśmy mogli zrobić podcast!
L1: Możemy! Najtrudniejsze bywa wydobycie z pacjenta informacji, że nałogowo pije alkohol. Szczególnie pacjent może się zamknąć w sobie jeśli będziesz w stosunku do niego oceniający, niemiły. Jeśli nie wiesz, jak poruszyć ten temat z pacjentem, możesz podsunąć mu dwa krótkie kwestionariusze - CAGE i AUDIT. Pierwszy ocenia ryzyko uzależnienia, drugi odpowiada na pytanie, czy jesteś uzależniony.
L2: CAGE i AUDIT - okej. A wracająć do naszej pacjentki - rozwinęła zapalenie wątroby, prawda?
L1: Na to wygląda. Alkoholowa choroba wątroby to pewne spektrum zmian - od odwracalnego stłuszczenia, poprzez zapalenie do nieodwracalnych cech w marskości.
L2: No tak…a patofizjologicznie winimy pewnie aldehyd octowy, do którego metabolizowany jest etanol…
L1: W dużej mierze tak! Gdy pijemy alkohol w nadmiernych ilościach, w wątrobie nie może zachodzić utlenianie kwasów tłuszczowych, bo alkohol “wciska się w kolejkę”, a gdyby tego było mało, to dodatkowo stymulowana jest ich produkcja.
L2: Okej, czyli mamy nadmiar tłuszczu, który odkłada się w komórkach i dochodzi do stłuszczenia…
L1: Dokładnie! Stłuszczoną wątrobę ma 90% alkoholików. Stłuszczenie jest zwykle bezobjawowe, czasem wątroba jest tkliwa przy palpacji. Stwierdzić możesz powiększenie narządu, w badaniach podwyższone GGTP - słyszałem kiedyś żartobliwe określenie, że jest to “enzym prawdy”, chociaż oczywiście może rosnąć też w innych chorobach.
L2: Hehe, nie słyszałem tego określenia. Stłuszczenie po zaprzestaniu picia zwykle się wycofuje, mam rację?
L1: Tak, najczęściej tak jest. Wracając do patofizjologii - drugim problemem, który powstaje podczas tego cyklu przemian i staje się obecny zwłaszcza przy długotrwałym piciu, jest powstawanie wolnych rodników. Uszkadzają one białka komórkowe, a nawet DNA.
Oprócz wolnych rodników mamy jeszcze aldehyd octowy, który lubi się przyłączać do różnych białek i takie twory nasz organizm rozpoznaje jako obce, co naturalnie generuje reakcję zapalna w wątrobie. Dodatkowo alkohol i aldehyd octowy uszkadzają też jelitową barierę śluzówkową, zwiększając przepuszczalność jelita dla słabo wchłanialnych w warunkach fizjologicznych endotoksyn, które dostają się do krążenia wrotnego. Tak w dużym uproszczeniu powstaje stan zapalny i zapalenie wątroby, który jest kolejnym etapem w naszym spektrum.
L2: Domyślam się, że u naszej pacjentki tak właśnie było? Tak wygląda typowy obraz zapalenia wątroby?
L1: Albo tak, albo… inaczej. Zapalenie wątroby występuje u połowy alkoholików w ciągu całego życia, może nawracać i mieć najróżniejszy przebieg - zarówno w zakresie nasilenia objawów, jak i czasu trwania. Wiele przypadków o łagodnym przebiegu pozostaje nierozpoznanych, a postacie ciężkie wiążą się z ogromną śmiertelnością. U innych jeszcze dochodzi do zapalenia przewlekłego ciągnącego się całymi miesiącami - im dłużej i intensywniej to trwa, tym bardziej zapalenie prowadzi do włóknienia i marskiej przebudowy. Dużo zależy też od osobniczych predyspozycji.
L2: I ilości wypijanej substancji.
L1: Tak, niestety. Ostra postać zapalenia pojawia się najczęściej w okresie intensyfikacji spożycia alkoholu… chociaż nie jest to regułą, może być i kilka tygodni po zakończeniu picia.
Takie zapalenie zwykle objawia się utratą apetytu, nudnościami, mogą wystąpić bóle okolicy prawego podżebrza, żółtaczka - spowodowana zaburzeniem produkcji żółci w hepatocytach objętych stanem zapalnym. A jak mamy stan zapalny, to również i gorączkę oraz podwyższone wykładniki zapalne - leukocytoza, CRP. Zahamowanie czynników krzepnięcia doprowadza do poważnych zaburzeń krzepnięcia.
I tak dalej - wraz z “wysiadaniem” kolejnych funkcji wątroby dochodzi do pełnoobjawowej niewydolności, która bardziej zaznaczona będzie w przypadku rozwoju marskości.
L2: Mhm
L1:A do oceny ciężkości zapalenia mamy wiele skal. Najczęściej stosuje się skalę MDF - zobacz sobie, jest prosta do zastosowania, wartość powyżej 32 wskazuje na ciężki przebieg i wysokie ryzyko zgonu.
L2: Rozumiem, sprawdzę sobie! A skąd wiedzieć że zapalenie jest spowodowane alkoholem, a nie jakąś inną przyczyną?
L1: No, to świetne pytanie… Główną rolę odgrywa wywiad i wskazówki, o których już mówiliśmy. Nie ma niestety jakiegoś jednego białka czy enzymu we krwi, które odpowiedziałoby ci na 100%, że pacjent jednak pije alkohol. Należy więc oczywiście przemyśleć i wykluczyć inne przyczyny zapalenia, wymienisz jakieś?
L2: No przychodzą mi do głowy wirusowe zapalenia wątroby - głównie HCV, HBV...
L1: Tak, ale nasza pacjentka miała diagnostykę w tymi kierunku i była negatywna - pamiętasz? Powinniśmy jeszcze oczywiście doprecyzować wywiad w tym kierunku - jakiś kontakt z krwią, używanie dożylnych narkotyków i tak dalej…
L2: Mhm.
L1:Innym rozpoznaniem, które powinieneś wziąć pod uwagę jest choroba Wilsona o dynamicznym przebiegu. Co jeszcze… zapalenie dróg żółciowych i ropień wątroby - wtedy też jak w zapaleniu wątroby będziesz mieć wykładniki zapalenia. Tutaj z pomocą przyjdzie ci diagnostyka obrazowa. No i znów wywiad…
L2: A każde zapalenie przechodzi w marskość?
L1: W porządku, rzeczywiście mamy dobry moment na przejście do tematu marskości. Rozwinie ją mniej niż 10% alkoholików. W wyniku stanu zapalnego i martwicy hepatocytów dochodzi do przebudowy mikrostruktury, włóknienia i bliznowacenia wątroby. Typowo jest ona mała, schowana pod łukiem żebrowym, ma guzowatą strukturę. W badaniach obrazowych ma wzmożoną echogeniczność i niejednorodny wygląd, z guzkową powierzchnią.
L2: Czyli jak dotychczas krew przepływała jak przez gąbkę, to w przypadku marskości nie jest już to takie proste.
L1: Fajne porównanie, rzeczywiście na skutek utrudnienia przepływu przez wątrobę wzrasta ciśnienie w układzie żyły wrotnej, która doprowadza do niej krew. Mówimy wtedy o nadciśnieniu wrotnym. Na jego skutek dochodzi do rozszerzenia naczyń trzewnych i wycieku z nich płynu - uważa się, że jest to jeden z głównych czynników w powstawaniu wodobrzusza. Poza tym krew zaczyna szukać innych dróg odpływu, więc powstają żylaki - między innymi przełyku - z których krwawienie jest niesamowicie groźne.
L2: Brzmi… niebezpiecznie.
L1: Tak. Co do reszty obrazu klinicznego. Objawy niewydolności wątroby zwykle nasilają się. Do innych objawów o których dotychczas nie wspomnieliśmy - oprócz żółtaczki w niewydolności wątroby może pojawić się rumień na dłoniach, pajączki naczyniowe blednące przy ucisku - prawdopodobnie spowodowane zaburzeniami hormonalnymi, a jak mamy zaburzenia hormonalne to pojawiają się zaburzenia miesiączkowania u kobiet, czy ginekomastia u mężczyzn.
L2: Rozumiem. A powiedz, które badania laboratoryjne, będą najbardziej przydatne do oceny potencjalnej choroby alkoholowej wątroby. Pamiętam o stosunku ASPAT do ALAT, że typowo jest większy niż dwa.
L1: Właśnie tak. Poza tym, zaobserwujesz też hiperbilirubinemię, hipoalbuminemię wynikającą ze zmniejszonej produkcji białek, no i zaburzenia krzepnięcia…
L2: Zmniejszona liczba płytek krwi?
L1: Dokładnie, prawdopodobnie wynikająca ze zwiększonej aktywności śledziony. Ponadto bardzo czułym wykładnikiem zaburzeń krzepnięcia jest wydłużenie czasu protrombinowego… Dość charakterystyczna jest też niedokrwistość makrocytarna, która w chorobach wątroby jest wieloczynnikowa - mamy niedobór kwasu foliowego, mogą pojawić się krwawienia z przewodu pokarmowego, znów zwiększona aktywność śledziony…
L2: Rozumiem, w sumie to logiczne i wynika z zaburzeń fizjologii wątroby. A czy do postawienia rozpoznania marskości konieczna jest biopsja?
L1: Biopsja mogłaby być przydatna w razie wątpliwości diagnostycznych czy podejrzenia innych czynników współodpowiedzialnych za uszkodzenie, jak na przykład hemochromatoza. Myślę jednak, że sytuacja naszej pacjentki jest jasna i biopsja niewiele by nam wniosła, a jest to inwazyjny zabieg i przy skłonności pacjentki do krwawień byłby obarczony dużym ryzykiem. Jeśli jednak pojawia się konieczność jej wykonania to zaleca się dostęp wewnątrznaczyniowy - przez żyłę szyjną - jest to bezpieczniejsza metoda.(chwila oddechu)
To co, zostało do omówienia leczenie i kończymy?
L2: Tak jest. To co, podstawą musi być BEZWZGLĘDNY dożywotni zakaz spożywania alkoholu!
L1: Tak, to najważniejszy element leczenia. Jego efekty oczywiście zależą od stopnia wyjściowego uszkodzenia wątroby. Do tego dieta z wysoką zawartością kalorii i białka. W zapaleniu wątroby stosuje się sterydy, na przykład prednizolon - po wykluczeniu ogniska zakażenia, bo wtedy to nie jest dobry pomysł. Poza tym leczenie jest głównie objawowe i ukierunkowane na pojawiające się problemy - zaburzenia elektrolitowe, powikłania marskości wątroby. Trzeba bardzo uważać na groźny zespół wątrobowo-nerkowy – jest to typ przednerkowego uszkodzenia nerek wikłający niewydolność wątroby, może się pojawić gdy zastosujesz zbyt dużo diuretyków, gdy leczysz obrzęki i wodobrzusze.
L2: Rozumiem. A przeszczep wątroby wchodzi w grę? wykonuje się go u alkoholików?
L1: Jest to możliwe, jednak temat nie jest taki prosty.
P: Dlaczego?
L1: Oprócz znalezienia dawcy, których niestety jest mało, pacjent musi spełnić określone warunki. Jednym z nich jest kryterium bezwzględnej abstynencji trwającej co najmniej 6 miesięcy. Pytanie również, czy alkohol nie uszkodził u pani innych narządów, na przykład serca… Co również się nie tak rzadko zdarza.
L2: No tak, masz rację. Dzięki Ci za kolejną porcje wiedzy!
L1: You’re welcome.
Zapamiętaj!
1. Nie istnieje bezpieczna dawka alkoholu - wbrew przekonaniu niektórych lekarzy. Jest to trucizna szkodliwa w każdych ilościach.
2. Przewlekłe spożycie alkoholu prowadzi do stłuszczenia wątroby, przewlekłego zapalenia i dalej - marskości. Marskość jest procesem nieodwracalnym.
3. Diagnozując alkoholową chorobę wątroby możesz zaobserwować takie odchylenia w badaniach laboratoryjnych jak: stosunek ASPAT do ALAT powyżej 2, hiper-bili-rubi-nemia, hipo-albumi-nemia, zmniejszona liczba płytek krwi czy niedokrwistość.
4. Leczeniem alkoholowej choroby wątroby są: bezwzględny zakaz spożywania alkoholu oraz wysokokaloryczna i wysokobiałkowa dieta. Czasami konieczna jest sterydoterapia a w ostateczności - przeszczepienie wątroby.