Niemowlę z dusznością kilka dni po “katarku”? Ostre zapalenie oskrzelików.

L: Gorączkowała?

M: Tak, miała dzisiaj 38,5 stopnia, daliśmy czopek z paracetamolem, gorączka spadła, ale chyba znowu jej rośnie

L: Czy Kornelia jest karmiona piersią?

M: Tak, właśnie też chciałam powiedzieć, że przez ten kaszel mam wrażenie, że męczy się bardziej i zjada mniej niż normalnie.

L: Mhm, a siusia? pieluszka mokra? Z kupką nie ma problemów?

M: Zmieniałam niedawno, była mokra, chociaż niedużo. Kupka… normalna.

L: A proszę mi przypomnieć, czy Kornelia na coś choruje przewlekle, albo jakieś problemy w ciąży lub przy porodzie?

M: Nie, wszystko było dobrze, urodzona o czasie, ładnie przybiera na wadze, aha - mieliśmy cesarkę, z uwagi na pośladkowe ułożenie, nie wiem, czy to ważne…

L: Dobrze, że pani o tym wspomina. Wszystko jasne, proszę o przełożenie córeczki na przewijak - zobaczymy, co tam w tych płuckach słychać.

M: Dobrze, już…

Lektor: W badaniu niemowlę jest przytomne, zachowuje się adekwatnie do wieku, zwraca uwagę suchy kaszel, cechy lekkiego odwodnienia - suche śluzówki. Częstość oddechów - około 55/minutę. Saturacja 91%. W okolicy nosa widoczny wodnisty katar śluz z nosa, gardło zaczerwienione,. Osłuchiwanie klatki piersiowej prezentuje się następująco. Brzuszek miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych,

L1: 6-cio miesięczna dziewczynka. Najpierw z objawami infekcji górnych dróg oddechowych następnie z kaszlem gorączką, oraz świstami i trzeszczeniami podczas osłuchiwania. Strassen Diagnose?

L2: Ostre zapalenie oskrzeli…ków.

L1: Dokładnie, ostre zapalenie oskrzelików. Po angielsku - bronchiolitis

L2: Nie mylić z bronchitis czyli właśnie zapaleniem oskrzeli.

L1: To co byś zrobił w takiej sytuacji? Leczenie w domu? Skierowanie do szpitala? Jakieś leki?

L2: Cholera, nie wiem, chyba szpital?

L1: Ja też tak uważam, widzę co najmniej kilka wskazań - po pierwsze wiek poniżej 6 miesięcy - no tak na granicy akurat… problemy z karmieniem i nawodnieniem, sucha pieluszka może wskazywać na odwodnienie, no i saturacja też taka niewysoka…

L2: Może się kwalifikować do podania tlenu, prawda? Ale może omówimy sobie całą chorobę trochę szerzej? Dobrze kojarzę, że zapalenie oskrzelików może wystąpić w każdym wieku?

L1: Dobrze, u dorosłych zwykle towarzyszy innym przewlekłym chorobom, takim jak choroby śródmiąższowe, POChP czy astma. Ostre zapalenie oskrzelików jednak głównie kojarzymy z maluchami. W istocie jest to choroba bardzo charakterystyczna dla dzieci do lat dwóch. Jesto to wręcz najczęstsza postać kliniczna zakażenia dolnych dróg oddechowych w tej populacji. Typowo przebiega łagodnie, źródła podają, że nie więcej niż 3% dzieci z zapaleniem oskrzelików wymaga hospitalizacji. Choć jest to zarazem właśnie najczęstsza przyczyna hospitalizacji niemowlaków. Niestety mały odsetek z tych hospitalizowanych rozwinie ciężką niewydolność oddechową i będzie wymagać intensywnej terapii.

L2: Okej, podejrzewam, że dotyczy to w szczególności dzieci z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu jak wcześniactwo, choroby serca, niedobór odporności, przewlekła choroba płuc…?

L1: Dokładnie tak! Jednak… w sezonach infekcyjnych chorych dzieciaczków mamy bardzo, bardzo dużo, więc mamy efekt “masy” i bywa, że szpitale pękają w szwach z powodu dużej liczby chorych. No właśnie, jesień u progu, sezon infekcyjny tuż tuż, więc cóż to za czynnik etiologiczny stoi za tym zapaleniem?

L2: RSV, prawda? To znaczy syncytialny wirus oddechowy.

L1: Tak, jest odpowiedzialny za więcej niż co drugi przypadek zachorowania! W badaniach odnajduje się również rynowirusy, wirus grypy czy koronawirusy. W części przypadków identyfikuje się więcej niż jeden czynnik na raz.

L2: A czy SARS-CoV-2 też może wywołać zapalenie oskrzelików?

L1: Na razie nie ma badań na ten temat, przynajmniej ja nie znalazłem.

L2: Okej..To może przejdziemy do patofizjologii?

L1: Tak. Typowo wirus wnika drogą kropelkową do organizmu przez górne drogi oddechowe, na początku mamy przeziębienie - katar, kaszel. Zapalenie oskrzelików rozwija się kilka dni później, gdy wirus “powędruje” niżej, do dolnych dróg oddechowych, tchawicy, oskrzeli, w końcu oskrzelików i tam jego obecność daje się najbardziej we znaki.
Czy umiesz powiedzieć mi coś o samych oskrzelikach? Jaka jest ich funkcja?

L2: Funkcją oskrzelików jest dostarczenie powietrza z oskrzeli do pęcherzyków płucnych. I… w sumie powiedziałbym że tyle i aż tyle. W oskrzelikach nie zachodzi żadna wymiana gazowa. W dużym uproszczeniu anatomicznym - oskrzeliki są maleńkimi rozgałęzieniami oskrzeli, od których głównie różnią się tym, że nie posiadają chrząstki. Mają za to włókna kolagenowe, okrężne mięśnie gładkie oraz nabłonek…

L1: …który to nabłonek właśnie wirus RS uszkadza. Super! Wirus jest odpowiedzialny za reakcję zapalną, która doprowadza do obrzęku ściany oskrzelików, nadprodukcji śluzu oraz uszkodzenia komórek nabłonkowych. Oskrzeliki mają fizjologicznie niewielkie światło - ok. 1 mm średnicy.

L2: Więc bardzo łatwo mogą stać się niedrożne!

L1: I przestać pełnić swoją funkcję, jaką jest transport powietrza! Właśnie tak! W oskrzeliku mamy więc naciek zapalny, obrzęk, fragmenty uszkodzonych komórek, dużą ilość wydzieliny i na to wszystko jeszcze skurcz mięśniówki. Drożność oskrzelików zmniejsza się. Z jednej strony powietrze może wpaść i już nie “wylecieć”, powstają więc pułapki powietrzne. Lub przeciwnie powietrze w ogóle nie wpadnie i mamy ognisko niedodmy i zapadnięte pęcherzyki płucne.

L2: Czy zatem dobrze kojarzę, że zmiany osłuchowe będą mieć najróżniejszy charakter? Obturacja i turbulentny przepływ powietrza spowoduje świsty i furczenia; wyrównywanie ciśnień w otwierających się, uprzednio zamkniętych drogach oddechowych i rozklejanie zapadniętych pęcherzyków usłyszymy jako trzeszczenia.

L1: Zgadza się. Zacznijmy jednak od tego, jak ogólnie będzie prezentował się pacjent. Podstawowym objawem będzie duszność, której tak malutki pacjent, nie zgłosi samodzielnie - bo przypominam że mówimy o dzieciach poniżej 2 lat

L2: Więc musimy wywnioskować to pośrednio..

L1: Mhm. Dziecko w zależności od ciężkości przebiegu może prezentować się dobrze i mieć tylko część objawów o niewielkim nasileniu, na przykład tylko kaszel i gorączkę dobrze reagującą na leki. Z kolei przy ciężkiej postaci choroby od razu będziesz wiedział, że z dzieckiem jest coś nie tak. Rodzice mogą zgłosić, że maluszek wysoko gorączkuje, postękuje, jest pobudzony, lub wręcz przeciwnie - apatyczny, męczy się przy jedzeniu i mają oni problem z karmieniem i pojeniem.

L2: Stwierdzimy tachypnoe…

L1: Tak, czułym objawem jest stwierdzenie przyspieszonego oddechu. Tachypnoe rozpoznajemy powyżej 60 oddechów na minutę u niemowlaka do dwóch miesięcy; powyżej 50-ciu oddechów poniżej roku i powyżej 40-stu u starszego niż rok

L2: Okeeej… Zapisane!

L1:.Co jeszcze… Zobaczysz poruszanie skrzydełkami nosa, niekiedy świszczący oddech będzie słyszalny bez osłuchiwania. Po rozebraniu ujrzysz pracę dodatkowych mięśni oddechowych – między innymi zaciąganie międzyżebrzy i podżebrzy. Jeśli do pęcherzyków płucnych nie dopływa wystarczająca ilość tlenu, to pojawią się cechy niedotlenienia - sinica, niska saturacja… Alarmujące jest poniżej 92%. O zjawiskach osłuchowych już sobie powiedzieliśmy.

L2: No dobra, jak już wybadam te wszystkie rzeczy, to co dalej? Jakie testy potwierdzają diagnozę? Jest sens robić rentgen? Jakieś wymazy może, czy badania krwi?

L1: Diagnoza jest kliniczna - stawia się ją na podstawie charakterystycznego wywiadu i zespołu objawów, oczywiście czasem w toku dalszej diagnostyki czy dopełnienia obrazu choroby może zmienić się rozpoznanie ostateczne.

L2: Kumam. Czyli tak: Dziecko poniżej 2 roku życia najpierw ma objawy z górnych dróg oddechowych, potem dołączają się dolne. Gorączka, kaszel, przyspieszony oddech, świsty i trzeszczenia podczas osłuchiwania. Zgadza się?

L1: Si! Ambulatoryjnie zwykle nie ma potrzeby dalszej diagnostyki. Wykonywanie dodatkowych badań ma raczej zadanie pomocnicze do diagnostyki różnicowej, może być przydatne jako ograniczenie nadużywania antybiotyków

L2: W jaki sposób?

L1: Wykrycie antygenów wirusa RS potwierdza, że za objawy odpowiedzialna jest infekcja wirusowa, a nie bakteryjna. Oczywiście może współistnieć z innym zakażeniem, czy nadkażeniem bakteryjnym, jednak prawdopodobieństwo jest stosunkowo małe.

L2: Ok, kumam. A rentgen?

L1: Stosunkowo często widoczne są w nim zmiany, takie jak cechy nadmiernego upowietrznienia płuc lub drobne ogniska niedodmy, które niekoniecznie korelują z ciężkością przebiegu, a w dodatku może być ciężko odróżnić je od zmian występujących np. w zapaleniu płuc. Więc na ogół jeśli mamy zakażenie wirusem RS, to po prostu niewiele to wnosi, nie zmienia postępowania, a może dołożyć dodatkowych niepotrzebnych zmartwień.

L2: Okeeej, więc rutynowo nie ma co er-te-gie robić.

L1: No, pomijając sytuacje, w których dziecko trafia do szpitala, w ciężkim stanie, to często będzie miało wykonany szereg badań laboratoryjnych i obrazowych. Ale jak już przy tym jesteśmy - masz pomysł, kiedy skierować takiego małego pacjenta do szpitala?

L2: Hm… gdy jest apatyczne?

L1: Albo… pobudzone - jest to ekwiwalent zaburzeń świadomości u dorosłego. Po drugie - gdy stwierdzisz epizody bezdechu, które są oznakami niedotlenienia. Dodatkowo jeśli zobaczysz jakiekolwiek objawy wskazujące na możliwą rozwijającą się niewydolność oddechową - tachypnoë > 60/min, wciąganie podżebrzy, czy saturacja poniżej 90-92%. Dobra praktyka - warto mieć ze sobą pulsoksymetr, to często ułatwia podjęcie decyzji.

L2: Okej zanotowane, a jakieś dane z wywiadu? Obciążony wywiad chorobowy i infekcja RSV?

L1: Tak, szczególnie mówimy tu niemowlętach poniżej 6. mż., a zwłaszcza < 3. mż. - pytaj o trudności w karmieniu i pojeniu dziecka, no i o istotne choroby współistniejące – dysplazja oskrzelowo-płucna, wady serca, mukowiscydozę, czy wcześniactwo < 32. tygodnia życia. Czasem wskazaniem do przyjęcia mogą być złe warunki socjalne

L2: Wiem o co chodzi - rozmawiasz z rodzicami i nie ufasz, że rozumieją powagę sytuacji, mogą nie stosować się do zaleceń i przegapić krytyczny moment przywiezienia dziecka w razie pogorszenia,.. czasem mamy do czynienia z jakimiś patologiami i dziecko w okresie zdrowia nie ma zapewnionych wszystkich potrzeb, a co dopiero w chorobie..

L1: Dokładnie. W porządku zostaje nam do omówienia leczenie. Ostre zapalenie oskrzelików z założenia jest chorbą samoograniczającą się i w większości ustąpi samoistnie bez specjalnych interwencji medycznych. Podstawową rolę stanowi dbanie o nawodnienie i odżywienie dziecka.

L2: Pamiętam, że zapotrzebowanie na płyny rośnie w przypadku gorączki! Z zajęć z pediatrii świta mi, że na każdy stopień powyżej 37 do zapotrzebowania dobowego trzeba dodać 10%

L1: Dokładnie. Czyli, jeśli nasza pacjentka miałaby 39 stopni i ważyłaby 6 kilo, to o ile więcej powinna przyjąć płynów…?

L2: Hmmm. Zapotrzebowanie dobowe to około 600 ml, bo mamy 100 ml/kg u dzieci do 10 kilogramów. Do tego musimy dołożyć 20% więc… 120ml plus 600 to jest 720 mililitrów.

L1: Pięknie. Co jeszcze… Unikajmy niepotrzebnych nadmiernych interwencji wywołujących duży stres, dbajmy o nawilżone powietrze w domu i to w sumie tyle… Całe leczenie…

L2: Faktycznie, proste do zastosowania w domu. A co, jak dziecko trafi do szpitala? Włącza się coś więcej?

L1: W leczeniu szpitalnym poza nawadnianiem, tlenoterapią w razie potrzeby i solą hipertoniczną w nebulizacji też mamy niewiele możliwości. Jeśli narasta niewydolność oddechowa, to oczywiście dziecko należy przyjąć do oddziału intensywnej terapii, gdzie stosuje się wspomaganie oddychania - nieinwazyjną wentylację lub intubację. Warto jeszcze powiedzieć, że identyfikacja wirusa w szpitalu zobowiązuje nas do izolowania chorych dzieci, a w szczególności należy dbać o higienę i reżim sanitarny jak dezynfekcja rąk.

L2: Okej, jestem jeszcze ciekaw, co mi powiesz na temat tych wszystkich wziewnych GKS i leków rozszerzających oskrzela. Wydaje mi się, że są dość często stosowane, by “coś” zaproponować zaniepokojonym rodzicom w peozetach, prawda?

L1: Cóż… zaniepokojenie rodzica nie jest nigdy bezpośrednim wskazaniem do podania jakiegokolwiek leku. Jest za to wskazaniem do wytłumaczenia - w możliwie prosty sposób - istoty choroby i tego, z czego wynika nasze postępowanie. W zapaleniu oskrzelików nie zaleca się GKS, ani bronchodylatatorów, nie zaleca się również rybawiryny, a nawet fizykoterapii. Ja wiem, że intuicyjnie chciałoby się podawać te leki, bo ich mechanizmy działania wydają się rozwiązywać problemy pojawiające się w zapaleniu oskrzelików, jak obturacja oskrzelików, jednak badania najzwyczajniej w świecie nie potwierdzają ich skuteczności.

L2: O, to warto zapamiętać, powtórzę pacjentom w gabinecie. A dzieci z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu, pamiętam, że podawało się coś profilaktycznie?

L1: O! Akurat u nich w okresie jesienno-zimowym możesz podać Paliwizumab, czyli przeciwciało monoklonalne przeciwko wirusowi RSV. W profilaktyce zapalenia oskrzelików warto promować i zachęcać do karmienia piersią i uczulić rodziców, że jeśli palą papierosy, to niech chociaż nie robią tego przy dziecku… I to by było w sumie na tyle!

L2: Miło się gadało, dzięki!