Niedowład połowiczy od godziny? Udar mózgu! Obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

Tak, tak, jesteśmy gotowi, tomograf już się grzeje, przełóżmy go szybko na łóżko, pod monitor. Tomek - ja zbiorę krótki wywiad i zbadam pacjenta, a Ty zamonitoruj pana, pobierz panu krew i wykonaj EKG. Potrzebujemy morfologię, krzepnięcie, elektrolity, troponinę, parametry nerkowe i zapalne - inne badania najwyżej “dolecimy za chwilę”

Jasne, “się robi”, dzień dobry panie Marianie, pobiorę panu krew.

L: Słuchajcie, mam do was jeszcze ważne pytanie - sprawdziliście glikemię?

R: Tak jest! Z palca 153

L: Ok, czyli Pan bez hipoglikemii z niedowładem lewostronnym od nieco ponad godziny. Zgadza się? Coś jeszcze istotnego z wywiadu?

R: Wydaje się, że nie - poza otylością, pan neguje inne choroby.

L: Ok, to ja już dalej porozmawiam z pacjentem, dzień dobry, nazywam się Jan Kowalski i jestem lekarzem, neurologiem. Jak się pan nazywa?

P: Marian Wrzesiński

L: Proszę mi powiedzieć, co się stało, że zadzwonił Pan po pogotowie?

P: To nie ja, to żona dzwoniła… Chwilę wcześniej zacząłem się czuć dziwnie, pomyślałem, że to z głodu. Wstałem z fotela po jakąś zagryzkę i nagle jak nie runę na podłogę! Próbowałem się podnieść, ale lewa strona była zupełnie jak nie moja…

L O której godzinie to się wydarzyło?

P: O... 20. Akurat się “Pogoda” kończyła…

L: Czyli nieco ponad godzinę temu… Czy oprócz tego, że lewa strona jest słabsza, coś panu jeszcze dolega? Może coś pana boli?

P: Nie, tylko taki… zmęczony się czuję

L Panie Marianie, czy może mi Pan podać swój wiek i powiedzieć, jaki miesiąc teraz mamy?

P: Skończyłem siedemdziesiątkę miesiąc temu. Mamy... marzec. Ja zasadniczo to zdrowy chłop jestem. No, byłem…

L: Czyli nie choruje Pan na żadne choroby przewlekłe? Migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby tarczycy, padaczka? Jakieś inne? `{`zaprzeczenie pacjenta`}` A może pan zawał kiedyś przechodził? Albo udar mózgu?

P: Nic mi o tym nie wiadomo.

L: A leki na stałe?

P: Żadnych!

L: A występują u Pana objawy alergii po jakiś lekach?

P: Nieee

L: Czy uderzył się Pan w głowę w ostatnim czasie, upadł Pan?

P: A gdzie tam. No, nie licząc tego, jak dzisiaj grzmotnąłem tyłkiem o ziemię przez tę nogę...

L: Oczywiście, rozumiem. Czy jakieś objawy krwawienia w ostatnim czasie? Czarne stolce jak smoła na przykład?

P: Eeee, nie normalne, brązowe.

L: Jakieś operacje ostatnio?

P: Też nie

L: W takim razie zrobię teraz szybką ocenę neurologiczną. Zaświecę panu w oczy. (klik latarki). Tu jest wszystko w porządku. Proszę teraz wodzić wzrokiem za moim palcem i nie ruszać głową. Widzi pan dobrze? Nie dwoi się?

P: Widzę normalnie.

L: Teraz proszę patrzeć na mnie i zakryć jedno oko. Ja będę przybliżać wyciągniętą dłoń w naszym kierunku, o tutaj, z lewej, a Pan powie mi, kiedy dostrzeże mój palec w swoim polu widzenia. Tylko proszę cały czas patrzeć na mnie. Ok, zaczynamy.

P: Teraz.

L: I powtarzamy to badanie na drugim oku.

P: Już widzę.

L: Świetnie, dziękuję! Teraz czeka nas mała gimnastyka. Proszę zmarszczyć czoło. O, dokładnie tak… Zacisnąć z całej siły zęby… Doskonale… Uśmiechnąć się… Yhym… I wystawić język… Bardzo dobrze. Kolejne pytanie - czy, gdy dotykam obu pana rąk, czuje pan dotyk tak samo?

P: Nnnnie. Po lewej jest jakoś tak dziwnie… Ledwo czuję, jak przez grubą rękawicę.

L: A jak na nogach?

P: Tutaj tylko na prawej

L Yhym. Proszę teraz wyciągnąć przed siebie wyprostowane ręce, a następnie ścisnąć moje palce.

P: No ta lewa, to ledwo co drgnie, gdzie tam mówić o jakimś ściskaniu…

L: Proszę spróbować

P: Nie da rady...

L: Rozumiem. A jak z nogami? Może Pan nimi poruszać?

P: No właśnie…. yyy… aaaa za nic, lewa jak kłoda. A jeszcze dzisiaj rano normalnie chodziłem! Co się dzieje, doktorze?

L: 9 punktów w skali NIHSS Panie Marianie, ma pan objawy udaru mózgu. Aby potwierdzić tę diagnozę, pojedzie Pan zaraz do pracowni tomografii komputerowej na badanie głowy, które nam pokaże, co się dokładnie stało, że kończyny przestały działać. Zgadza się Pan na tomografię głowy?

P: Tak, tak, oczywiście!

L1: Super, dziękuję!

Po pobraniu krwi pacjent pojechał na badanie TK. W podstawowych badaniach laboratoryjnych oraz w EKG nie stwierdzono istotnych odchyleń. Bez przeciwwskazań do trombolizy. Zastanów się, jakich odchyleń będziemy poszukiwać w wynikach tomografii.

Doktorze, dzień dobry, jestem studentem po czwartym roku, mogę obserwować co się dzieje?

L: Jasne

S: Co się dalej stanie z tym pacjentem?

L1: Cóż. W tej chwili nasze postępowanie uzależniamy od wyniku TK, na które właśnie czekamy - pacjent jest w trakcie badania. Wynik pozwoli nam odpowiedzieć na pytanie, czy mamy do czynienia z udarem niedokrwiennym, częstszym, ale lepiej rokującym, czy krwotocznym, który dotyka co 10-tego pacjenta, ale wiąże się z dużo poważniejszym rokowaniem. Jeśli pacjent w przeglądowym TK będzie “czysty”, a więc bez cech świeżego krwawienia, wykonane następnie angio-TK wskaże, które naczynie uległo zablokowaniu, prowadząc do udaru niedokrwiennego.

S: Hmmm.. A po co nam wiedza, które z naczyń się przyblokowało? Przecież leczenie fibrynolityczne i tak działa ogólnoustrojowo...

L1: Widzisz, poza odkryciem krążenia obocznego, które w udarach niedokrwiennych stanowi pozytywny czynnik prognostyczny, angio-TK pozwala nam również uzyskać odpowiedź na pytanie, czy naczynie, które uległo zamknięciu, nadaje się do zabiegu wewnątrznaczyniowego.

S: A! Trombektomii

L1: Dokładnie! Zaraz więc dowiemy się, jak będziemy leczyć Pana Mariana. No i mamy pierwsze wyniki. Chodź, przeanalizujemy je razem. (mhm, mhm) To przeglądowe TK głowy - czy widzisz tutaj jakąś jasną, hiperdensyjną plamę?

S: Chyba nie…

L1:Ja też nie widzę. To oznacza, że nasz pacjent nie przebył w ostatnim czasie wynaczynienia krwi do mózgu. Tym samym zakładamy, że jego objawy wynikają z niedokrwienia, a nie krwotoku. Jako że Pan Marian trafił do szpitala w krótkim czasie od wystąpienia objawów, w TK bez kontrastu trudno jest jeszcze dostrzec wyraźne symptomy udaru niedokrwiennego. Tego jednak możemy dowiedzieć się z angio-TK, które rozpoczniemy zaraz po podaniu kontrastu. Czasem w diagnostyce przydatny może być rezonans magnetyczny, jest on bardziej czuły dla wykrywania świeżych zmian na wczesnym etapie, jednak na chwilę obecną nie robi się go rutynowo, jest dużo gorzej dostępny.

No dobra! My w tym czasie możemy już zacząć przygotowywać sprzęt do fibrynolizy.

Tomek? Proszę mi powiedzieć, jakie mamy ciśnienia i ile pacjent waży?

T: 170/100 i ma 147 kilo. Mam też badania laboratoryjne sprzed chwili - glikemia 151.

L: Ciśnienie wysokie, ale poniżej granicznego 185/110, glikemia ok i od początku objawów nie minęło jeszcze 4,5 godziny. No i najważniejsze:

S: Brak cech udaru krwotocznego.

L: Otóż to. Możemy więc podać 0,9 miligrama alteplazy na każdy kilogram masy ciała, do maksymalnej dawki 90 miligramów. Czyli Pan Marian dostanie od nas maxa. Pierwsze 10% wstrzykniemy w bolusie, gdy tylko zakończymy badanie, a pozostałe 90% zleci w ciągu godziny w pompie infuzyjnej. O, spójrz! Pojawiają się już wyniki angio-TK. Czy coś Ci nie pasuje na tych skanach?

S: Wygląda, jakby brakowało jednego naczynia, o tutaj…to… tętnica przednia mózgu?

L: Brawo! Samodzielnie znalazłeś źródło choroby naszego pacjenta. Wiemy już, gdzie przepływ krwi uległ zablokowaniu - to początkowy odcinek tętnicy przedniej mózgu. Po części mogliśmy się tego domyślać dzięki prezentowanym przez pacjenta objawom - niedowład kończyny dolnej i znaczne osłabienie kończyny górnej to typowy obraz zamknięcia tego naczynia. Na początku rozważałem jeszcze niedrożność tętnicy środkowej mózgu, ale Pan Marian nie ma żadnych problemów z mową, czy widzeniem, no i niesprawną ma też nogę, która w niedowładzie twarzowo-ramiennym byłaby “zdrowa”. Uff… rozgadałem się. Spójrzmy jeszcze przez moment na obrazy angio-TK. Widzisz, zamknięte naczynie jest spore, a to daje nam szansę na wykorzystanie trombektomii. Na szczęście pacjent ma już zrobiony komplet badań i mieści się w 6-godzinnym oknie dla zabiegów wewnątrznaczyniowych, mogę więc od razu dzwonić do radiologii zabiegowej, żeby szykowali salę. O! Ty w tym czasie pomyśl, czy są jakieś schorzenia, które możemy pomylić z udarem.

L:Halo? Pracownia radiologii? Dobry wieczór, Kowalski, neurologia. O, cześć Darek! Słuchaj, mamy pacjenta ze świeżym udarem niedokrwiennym w obszarze prawej tętnicy przedniej, NIHSS 9, na moje będzie kwalifikował się do trombektomii - w jakim czasie możecie przygotować salę? Tak, tak, miał dobry czas zgłoszenia do szpitala. Jak coś, badania już ma. Mówisz pół godziny? Dobra, to ja poobserwuję go do tego czasu na SOR-ze. Daj mi znać, jak będziecie gotowi. Dzięki, czekam.

L: I co, przyszło Ci coś do głowy?

Student: Wydaje mi się, że tak… Na zajęciach mówiliśmy np. o hipoglikemii.

`{`Lekarz 2`}` Zgadza się! Przyjmuje się nawet, że sprawdzenie poziomu glukozy w celu wykluczenia hipoglikemii może być jedynym badaniem laboratoryjnym, które powinniśmy wykonać, zanim zdecydujemy się na fibrynolizę. Oczywiście jeśli tylko pacjent nie ma do niej przeciwwskazań lub nie jest na lekach przeciwkrzepliwych, bo wtedy musimy uzyskać też wartości parametrów krzepnięcia... Wracając jednak do stanów udających udar - poza hipoglikemią warto pamiętać jeszcze o guzach mózgu, krwiakach pourazowych i stanie po napadzie padaczkowym - pewnie słyszałeś kiedyś o porażeniu Todda.

`{`Student`}` Tak!

`{`L`}` Guza i krwiaka wykluczyliśmy obrazówką, a napad padaczkowy zebranym wywiadem. No. To możemy już zaczynać fibrynolizę

Panie Marianie, tak jak przypuszczaliśmy, doszło u Pana do zablokowania jednej tętnicy w mózgu. To sprawia, że krew nie może prawidłowo odżywiać jego fragmentu. Podamy teraz lek, który pomoże rozpuścić skrzeplinę blokującą przepływ, a następnie pojedzie Pan na zabieg, w czasie którego udrożnimy zatkaną tętnicę takim cienkim drucikiem, żeby krew znowu mogła swobodnie dopłynąć do tej części mózgu.

`{`Pan Marian`}` Dobrze…

`{`L Wróci Pan teraz na SOR, i gdy koledzy z radiologii zabiegowej będą gotowi, pojedzie Pan na zabieg.

`{`Student`}` Czyli to wszystko z naszej strony?

`{`L`}` Nie do końca. Do czasu przekazania pacjenta radiologom interwencyjnym, pacjent pozostaje pod naszą opieką. Musimy więc monitorować jego stan, w tym dokonać powtórnej oceny w badaniu neurologicznym. Słyszałeś kiedyś o skali NIHSS

zwyczajowo nazywanej “nihsem”?

Zgaduję, że jest jakoś powiązana z udarem, ale niestety nic mi nie świta…

`{`L`}`: Nihs jest podstawowym narzędziem oceny stanu pacjenta udarowego, co też zdradza rozwinięcie tego akronimu - National Institutes of Health Stroke Scale. Pozwala w kompleksowy sposób ocenić kondycję pacjenta i oszacować ciężkość udaru. Pana Mariana z wynikiem 9-u punktów na 42 zakwalifikowaliśmy jako pacjenta średnio ciężkiego. NIHSS w dużym stopniu decyduje o dalszym postępowaniu z pacjentem jak również o rokowaniu co do ryzyka ukrwotocznienia ogniska i śmiertelności w wyniku przebytego udaru.

`{`Student`}` Teraz już będę wiedzieć, dziękuję! A czy mógłbym jeszcze zapytać… co się stanie z pacjentem po zakończeniu trombektomii?

`{`L`}` Po zabiegu Pan Marian trafi na oddział neurologii, gdzie zaczniemy rehabilitację, wdrożymy profilaktykę wtórną, aby zmniejszyć ryzyko kolejnego incydentu, no i oczywiście postaramy się znaleźć przyczynę udaru. A jeśli już o przyczynach mowa - czy patrząc na Pana Mariana, jesteś w stanie wymienić jakieś czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego?

`{`Student`}` Otyłość! A poza tym nadciśnienie tętnicze, pewnie siedzący tryb życia… Może tam kryje się jakieś migotanie przedsionków, skrzeplina przecież mogła popłynąć z serca. Choć w EKG obecnie miał rytm zatokowy.

A tak to ogólnie czynniki ryzyka są pewnie podobne do tych w zawale serca, prawda? Papierosy i alkohol, cukrzyca, dyslipidemie…

`{`L`}` Dokładnie tak! Jednocześnie Twój tok rozumowania przekazał nam jeszcze jedną istotną informację - jako społeczeństwo wiemy dużo więcej o zawale serca niż o udarze. To główny powód, dla którego pacjenci zgłaszają się do lekarza tak późno - zwyczajnie nie wiedzą, z czym mają do czynienia. Podczas gdy większość dorosłych potrafi wymienić objawy zawału, udar zawsze pozostaje w jego cieniu.

`{`Student`}` O czym w takim razie powinniśmy informować pacjentów?

`{`Lekarz 2`}` Przede wszystkim przestrzegać ich, że udar to stan zagrożenia życia. Tutaj nie można liczyć, że “samo przejdzie”, jechać własnym autem do szpitala, czy poczekać kilka dni, bo mamy jutro urodziny wnuczki. Trzeba działać jak najszybciej. W rozpoznawaniu objawu udaru pomocna jest z kolei mnemotechnika UDAR - U jak utrudniona mowa, D jak dłoń opadająca, A jak Asymetria ust i R jak reaguj natychmiast. Objawy są bardzo proste do rozpoznania. Trzeba jednak o nich wiedzieć.

`{`Student`}` Dziękuję doktorze! Zapamiętam na przyszłość.

Zapamiętaj!:

1 - udar mózgu jest stanem zagrożenia życia. Wymaga bezwzględnego przyjęcia do szpitala i jak najszybszego wdrożenia leczenia

2 - u pacjenta z podejrzeniem udaru zawsze sprawdź poziom glikemii

3 - zawsze pytaj, od kiedy występują objawy. Pozwoli to określić możliwość leczenia fibrynolitycznego i trombolitycznego w przypadku udaru niedokrwiennego

4 - TK bez kontrastu pozwoli Ci zróżnicować udar niedokrwienny z krwotocznym, a tym samym podjąć decyzję o włączeniu leczenia fibrynolitycznego

5 - pamiętaj o edukacji pacjentów w zakresie objawów udaru. Pomocnym narzędziem może być akronim UDAR