Kiedy podejrzewać septyczne zapalenie stawu? Ból kolana

P: Jedynie stan podgorączkowy… poniżej 38.

L: I pierwszy raz tak się zdarzyło z tym kolanem...

P: Pierwszy!

L: No dobrze, to proszę pokazać nogę. Oho, kolano jest obrzęknięte, zaczerwienione i... ucieplone.Niewielkie balotowanie rzepki... Teraz poruszę nogą w kolanie, proszę powiedzieć, jeśli zaboli.

P: Auuu…

L: Rozumiem, że jak sama pani zgina bez mojej pomocy, to też boli.

P: Też...

Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.
Lekarz wysunął podejrzenie septycznego zapalenia stawu, o etiologii rzeżączkowej.
Wykonano nakłucie stawu i pobrano płyn na badanie ogólne, które wykazało cechy zapalenia bakteryjnego. Dodatkowo zlecono posiewy płynu stawowego, krwi, moczu oraz wydzieliny z szyjki macicy. Pacjentkę przyjęto do szpitala celem antybiotykoterapii dożylnej.
Po leczeniu, z pełną sprawnością kolan pacjentka została wypisana do domu...

L2: Lekarz pierwszego kontaktu często spotyka się z bólem czy obrzękiem jednego lub kilku stawów u pacjenta. Niestety podobne sytuacje nie zawsze kończą się zachowaniem pełnej sprawności ruchowej. Czy wiedziałbyś, jak postąpić z chorym z objawami zapalenia stawu i uchronić go przed potencjalnym kalectwem?

L1: Hmmm… Powiem Ci, że chyba musiałbym się chwilę zastanowić.

L2: Może w ten sposób: Na jakie pytania diagnostyczne chcesz odpowiedzieć?

L1: yyyy...

L2: Po pierwsze, czy objawy w ogóle dotyczą stawu?

L1: A co innego wchodzi jeszcze w grę?

L2: No może to być np. zapalenie struktur okołostawowych takich jak tkanka podskórna, ścięgna lub kaletka maziowa, wtedy stan zapalny ograniczony jest tylko do zajętej okolicy, a ból nasila się przy aktywnym napinaniu lub biernym rozciąganiu na przykład zajętego mięśnia. Z kolei w zapaleniu stawu cały staw boli i jakikolwiek ruch nasila dolegliwości. Co robić, gdy objawy wskazują właśnie na zapalenie stawu?

L1: Na pewno ważna jest etiologia. W przypadku zakażeń bakteryjnych musimy sprawnie wdrożyć leczenie.

L2: Zdecydowanie. Septyczne - czyli właśnie bakteryjne zapalenie stawu wiąże się z dużą śmiertelnością i przewlekłą chorobowością, nieleczone może prowadzić do destrukcji stawu, powodując trwałe kalectwo. Dlatego właśnie każde zapalenie stawu musimy traktować jako septyczne, aż do jego wykluczenia! Dopiero w dalszej kolejności możliwa jest diagnostyka różnicowa innych przyczyn. Więc? Jak się do tego zabrać?

L1: Myślę, że postępowanie lekarza w przedstawionej sytuacji było prawidłowe. Kluczowa była punkcja stawowa z pobraniem płynu do badań laboratoryjnych - na badanie ogólne… posiew.

L2: Zgodzę się. Przy każdym podejrzeniu bakterii, należy zrobić punkcję i zaaspirować płyn stawowy do badań. Pamiętaj tylko, żeby zachować pełną jałowość! Gdy nie czujesz się na siłach, to poproś kogoś bardziej doświadczonego.

L1: Korzystasz przy punkcjach stawowych z USG?

L2: Pewnie, USG może zwiększyć szansę na powodzenie nakłucia.
Mimo to nie zawsze udaje się płyn pobrać. Pamiętaj, że nie możesz wtedy wykluczyć septycznego zapalenia stawu.
Załóżmy jednak, że udało Ci się pobrać płyn. Patrzysz na niego i … jak powinien wyglądać?

L1: Zdrowy powinien być przejrzysty. A jeśli chodzi o wynik badania to coś kojarzę tabelki z parametrami… ale niespecjalnie pamiętam jakimi....

L2: Jest to podział na klasy zwykle I do III, najistotniejsze w interpretacji jest to, ile w płynie znajduje się leukocytów i jaki odsetek stanowią granulocyty. Im te wartości są wyższe, tym wyższa klasa i bardziej przybliża to nas do rozpoznania etiologii zapalnej i/lub septycznej. Przykładowo: Kilkaset komórek na milimetr sześcienny i odsetek granulocytów poniżej 25% wskazuje na płyn niezapalny.

L1: Ale taki wynik nie jest do końca prawidłowy, prawda?

L2: Nie jest, ale nie wskazuje na septyczne zapalenie. O bakteriach myślisz bardziej przy wyniku - 50 tysięcy leukocytów z odsetkiem 75-procentowym i takie wartości miała nasza pacjentka.
Pamiętaj jednak, że ostatecznym rozpoznaniem będzie dodatni posiew aspiratu. A, i czasem możesz spotkać się jeszcze z klasą IV - płyn krwisty świadczący o urazie lub koagulopatii.

L1: No dobra, czyli pobieram, dbam o jałowość, kieruje na badania, a w wyniku skupiam się na leukocytach. Jednak tak sobie myślę, że przecież nie zawsze będzie to bakteria...

L2: No i właśnie dlatego zapalenie stawu musisz różnicować. Dużo informacji dostarczy ci fakt czy zajęty jest jeden staw czy może więcej. Przykładowo septyczne zapalenie zdecydowanie częściej dotyczy jednego, dlatego ten objaw jest tak niepokojący. Co jeszcze wziąłbyś pod uwagę przy objawach z jednego stawu?

L1: Uraz... Atak dny moczanowej...

L2: lub pseudodny.

L1: Choroba zwyrodnieniowa też może mieć okresy zaostrzeń…

L2: A może, bardzo dobrze...

L1: A co w przypadku zajęcia więcej niż jednego stawu? Czy zdarzają się sytuacje, że przyczyną może być wtedy bakteria?

L2: Pewnie, że się zdarzają, zwłaszcza jeśli do zakażenia stawu doszło drogą krwionośną. Warto też wspomnieć o rzeżączkowym zapaleniu stawów, które w około 20% zajmuje wiele z nich. Do innych czynników infekcyjnych dających dolegliwości w wielu stawach należą jeszcze wirusy, borelioza… A coś pozainfekcyjnego przychodzi ci do głowy?

L1: eeee… Reumatologia?

L2: Hehe, nieźle to ująłeś. Pamiętaj też o reaktywnym zapaleniu stawów czy gorączce reumatycznej.

L1: Gorączka reumatyczna obecnie chyba bardzo rzadko występuje?

L2: Rzeczywiście w krajach rozwiniętych to chyba kazuistyka… Dołóżmy jeszcze wielomiejscową chorobę zwyrodnieniową i mamy chyba najważniejsze jednostki. Wróćmy jednak do naszej pacjentki, musisz wiedzieć jak poradzić sobie ze stawem na dyżurze.

L1: U naszej pacjentki przyczyną zapalenia stawów była rzeżączka prawda?

L2: Tak, potwierdziła się później w badaniach.

L1: No właśnie, w książkach zapalenia stawów dzielone są na rzeżączkowe i nierzeżączkowe. Nie do końca “czuję ten podział” Kiedy mam podejrzewać jedno, kiedy drugie?

L2: Drąż wywiad, szukaj innych objawów, zwróć uwagę na same stawy... W szczególności patrzysz na czynniki ryzyka. Jeśli chory ma RZS, to zapalenie najprawdopodobniej wywoła aureus. Jeśli w wywiadzie masz przerwanie ciągłości skóry, iniekcje dostawowe, głębokie owrzodzenia, obniżoną odporność na przykład wskutek cukrzycy - to rzeżączka... jest również mało prawdopodobna.

L1: Zrozumiałem… Czyli rzeżączka to młodzi, aktywni seksualnie...

L2: Tak, a częściej nawet młodE i aktywnE seksualnie - kobiety. Wynika to z tego, że przebieg pierwszej fazy infekcji dwoinką rzeżączki jest u nich zwykle skąpoobjawowy, nie zgłaszają się do ginekologa i nie są leczone.

L1: A facet nie?

L2: W tym przypadku akurat prędzej odwiedzi lekarza, z powodu bolesnego, ropnego wycieku ze swojej cewki moczowej… No to tyle o czynnikach ryzyka. Jeśli chodzi o obraz kliniczny, to rzeżączkowe zapalenie stawów w porównaniu do nierzeżączkowego przebiega łagodniej i mniej destrukcyjnie dla stawów, z mniejszym wysiękiem. No i pamiętaj, że w rzeżączce zdarza się, że zajęty jest więcej niż jeden staw - pamiętasz, że naszą pacjentkę najpierw bolało jedno kolano potem drugie.

L1: Wszystko jasne - to usystematyzujmy! Zjawia się pacjent z objawami zapalenia stawu. Pobieram płyn do badania ogólnego, na podstawie którego mogę już wstępnie rozpoznać septyczne zapalenie, ale konkretnie etiologię wskaże dopiero posiew… Następni...

L2: Tutaj jeszcze muszę ci przerwać, bo nie powiedzieliśmy ważnej rzeczy. Jeśli podejrzewasz rzeżączkę, to pobierz wymazy z odbytu, pochwy, cewki moczowej i gardła. Posiew z płynu stawowego wychodzi dodatni tylko w połowie pobranych próbek. Za to aż w 75% wymazów z błon śluzowych pacjenta lub jego partnera seksualnego!

L1: Okej, rzeczywiście ważna kwestia, która może przesądzić o rozpoznaniu… Rozumiem, że niezależnie od etiologii, gdy potwierdzimy rozpoznanie badaniami laboratoryjnymi i pobierzemy posiew, jak najszybciej włączamy antybiotykoterapię.

L2: ...i przyjmujemy pacjenta do szpitala.

L1: Jeśli chodzi o antybiotyki, to pewnie z grubej rury… “wanko”?

L2: Dobry wybór - wankomycyna dożylnie 15mg/kg, a przy podejrzeniu etiologii rzeżączkowej lub stwierdzonej obecności bakterii Gram włącz jeszcze ceftriakson 2 g dożylnie. A, i jeśli rozpoznajesz rzeżączkę pomyśl o profilaktyce przeciw chlamydii i diagnostyce w kierunku innych STD,włączając w to HIV.
To chyba tyle...

L1: A rokowanie?

L2: Tak jak mówiłem, septyczne zapalenie stawów wiąże się z dużą śmiertelnością i ryzykiem kalectwa. Wiele zależy od sprawnego rozpoznania. Przy szybko włączonej, prawidłowej antybiotykoterapii i regularnych artrocentezach szanse na wyzdrowienie są większe. Rzeżączkowe zapalenie stawów rokuje znacznie lepiej.

L1: Dzięki!

Zapamiętaj na Twój Dyżur:
Ból stawu jest poważnym objawem i może prowadzić do trwałego kalectwa.
Zapalenie stawu traktujemy jako bakteryjne aż do jego pewnego wykluczenia.
Każde podejrzenie bakteryjnego zapalenia stawu wymaga wykonania artrocentezy.
Wczesne wdrożenie antybiotyków o szerokim spektrum przy bakteryjnym zapaleniu stawu zwiększa szansę na pełny powrót do zdrowia.
Pacjent z bakteryjnym zapaleniem stawu niezależnie od etiologii wymaga przyjęcia do szpitala.