Jak rozpoznać i leczyć ostre zapalenie trzustki?

L1: Eh, ta….niestety bardzo częsty problem w naszym społeczeństwie

L2: Była wtedy stabilna krążeniowo-oddechowo, brzuch miękki, bolesność uciskowa w nadbrzuszu, bez wyrażonych objawów otrzewnowych, osłabienie perystaltyki.
Poza tym zażółcenie twardówek i skóry. W badaniach krwi stwierdzono ponad 3-krotne podwyższenie lipazy.

Lektor: Drogi słuchaczu, jaka diagnoza jest najbardziej prawdopodobna na podstawie podanych informacji?

L1: Chodźmy do konsoli, żeby tak nie rozmawiać nad pacjentką. To jakie rozpoznanie postawiono? Pamiętasz?

L2: Na podstawie obrazu klinicznego oczywiście zostało rozpoznane ostre zapalenie trzustki… W ogóle - co ciekawe, stężenie amylazy we krwi było nieco podwyższone, ale nie przekraczało 3-krotności. Co doktor sądzi o tych wynikach? Mnie to zdziwiło.

L1: Nic nadzwyczajnego. Wynika to z tego, że amylaza wraca do normy po kilku dniach trwania objawów, dlatego jej użyteczność spada i niekiedy samo oznaczenie tego enzymu w surowicy może być mylące. Amylaza w moczu utrzymuje się trochę dłużej, ale najlepsza jest lipaza. Inne odchylenia w badaniach są mniej swoiste, ale mogą korelować z ciężkością przebiegu lub być konsekwencją pojawienia się powikłań. - Leukocytoza, CRP, prokalcytonina, mocznik… No i szukamy też wykładników cholestazy - bilirubina, GGTP

L2: Rozumiem. Z tego co pamiętam do rozpoznania wystarczą dwa z trzech: objawy, wykładniki laboratoryjne i badania obrazowe. Mam rację?

L1: Tak. No właśnie. A zrobiliście jej jakąś “obrazówkę” na sorze?

L2: Yyyy... tak, pacjentka miała wykonane U-eS-Gie jamy brzusznej celem oceny trzustki, lecz ze względu na otyłość i sporą ilość gazów nie było to możliwe. Radiolog wysunął jednak podejrzenie kamicy żółciowej, czego w sumie się spodziewaliśmy po żółtym zabarwieniu skóry i podwyższonej bilirubinie.

L1: A gdyby udało się trzustkę zobaczyć… kojarzysz jak wygląda OZT w USG?

L2: Zatarte granice, odczyn płynowy… chyba nic mądrzejszego nie wymyślę.

L1: Obraz może być zróżnicowany w zależności od nasilenia zapalenia i obecności martwicy. Trzustka może być powiększona, tak jak powiedziałeś z zatartymi granicami, niejednorodną echogenicznością, czasem będą też widoczne powikłania OZT. Znasz jakieś?

L2: Torbiele rzekome! Zawsze są o nie pytania...

L1: Jak najbardziej, należą one do powikłań, których w przypadku zapalenia trzustki jest sporo, niektóre rzeczywiście, dają się uwidocznić za pomocą ultrasonografii. Torbiele rzekome rozwijają się jednak zwykle dopiero po kilku tygodniach z tak zwanych ostrych okołotrzustkowych zbiorników martwiczych, lecz nie zawierają one już martwicy i są otoczone najczęściej włóknistą torebką.

L2: A które powikłania są najgroźniejsze?

L1:Hmmm, powiedziałbym, że to, czego najbardziej się boimy to to, że zarówno sama martwica, jak i różne tworzące się zbiorniki płynowe mogą ulec zakażeniu. Gdy do tego dojdzie, bardzo zwiększa się śmiertelność....

L2: Ok, w ten sposób…

L1: Wracając do naszego USG. To co we wstępnej ocenie ultrasonograficznej mocno nas interesuje, to uwidocznienie ewentualnej kamicy żółciowej, cech cholestazy i zapalenia dróg żółciowych. Razem z alkoholem odpowiadają za 8 na 10 przyczyn ostrych zapaleń trzustki.

L2: A zanim pacjentka trafiła tutaj, na OIT, miała może wykonane ERCP ze sfinkterotomią? Skoro kamica tak często współwystępuje w OZT, chyba warto byłoby sprawdzić, czy pani Martyna nie ma jakiegoś zbłąkanego kamienia w drogach żółciowych?

L1: Oczywiście. Początkowo przebieg choroby był łagodny, leczenie pani Martyny opierało się na wstrzymaniu żywienia doustnego, zwalczaniu bólu oraz nawadnianiu, no i niedługo po przyjęciu na oddział wykonano ENDOSKOPOWĄ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIĘ WSTECZNĄ. Uzyskano dobrą diurezę… Niestety pomimo optymalnego leczenia i odbarczenia dróg żółciowych oraz usunięcia złogów, stan kliniczny dramatycznie się pogorszył.

L2: Co się stało?

L1: Do końca nie wiemy, z jakiegoś powodu przebieg zrobił się ciężki. Według lekarza, który kwalifikował pacjentkę do operacji - nasiliły się wcześniejsze dolegliwości, brzuch stał się wzdęty i twardy jak deska. Pojawiło się ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz odgłos opukowy stłumiony u podstaw płuc. Ponownie przyłożono głowicę USG, gdzie nadal nie można było uwidocznić trzustki, jednak wykazano obecność płynu w jamie brzusznej oraz w jamach opłucnowych.

L2: No dobra, czyli USG okazało się niewystarczające, trzeba było zrobić tomografię. Mam rację?

L1: Dokładnie tak. Jak myślisz, co było głównym wskazaniem do jej wykonania u Pani Martyny?

L2: Sądzę, że pogarszający się stan kliniczny, który każe myśleć o przejściu OZT w postać martwiczą i o możliwym rozwoju powikłań. Dobrze pamiętam, że badaniem z wyboru jest TK z kontrastem?

L1: Dokładnie tak. U pani Martyny pogorszenie było wskazaniem do zrobienia badania, żeby zobaczyć, co tam się stało w tym brzuchu, podobnie należy wykonać TK, jeśli obraz kliniczny jest niejasny.
Trzymaj dokumentację, powinien być tam załączony opis badania naszej pacjentki. Ja sprawdzę, co to za alarm. ok, nic poważnego.

L2: Jest! W TK uwidoczniono zbiorniki płynowe, a martwica obejmowała znacznie ponad połowę trzustki, to dużo… Radiolog nawet ocenił obraz radiologiczny na ciężki w skali Balthazara....

L1: Dlatego niedługo po tomografii pacjentka była już na stole operacyjnym. Coś tam jeszcze masz w tym opisie?

L2: Zwapnienia i włóknienie.

L1: O, to akurat może sugerować, że obecne OZT było zaostrzeniem procesu przewlekłego, łączy się nam to niejako z “wywiadem alkoholowym”.
W tym momencie proponuję zwolnić na chwilę. Zrobiło się dużo tych informacji… żeby to miało dla Ciebie ręce i nogi i żebyś coś z tego wyniósł, zajmijmy się tym, co anestezjolodzy lubią najbardziej - zastanówmy się nad patofizjologią tego bałaganu.

L2: A ja myślałem że anestezjolodzy najbardziej lubią krzyżówki panoramiczne… :D

L1: Ogólnie ciężko to wszystko uprościć do kilku zdań, dodatkowo mechanizmy nie zostały w pełni poznane.

L2: Gdzieś to już słyszałem… wielokrotnie.

L1: Nie jest jednak aż tak źle, coś wiemy. Może powiedz, czym jest dla Ciebie zapalenie trzustki.

L2:No ja to tak rozumiem, że zaczyna się ona sama trawić.

L1: I masz rację. To, co wydaje się mieć największe znaczenie, to przedwczesna aktywacja enzymów trzustkowych, najczęściej wskutek zaburzenia równowagi pomiędzy ich produkcją a wydzielaniem - co ciekawe, w warunkach fizjologicznych małe ilości enzymów trzustkowych są aktywowane w samym narządzie. Trzustka posiada jednak swoiste mechanizmy zapobiegające samotrawieniu. Gorzej, gdy z jakiegoś powodu wymknie się to spod jej kontroli. Wtedy powstaje reakcja łańcuchowa...

L2: Czyli dzieje się tak, gdy czynniki utrudniające odpływ enzymów trzustkowych, na przykład kamień żółciowy zatyka przewód trzustkowy? Albo w obrzęku brodawki Vatera ?

L1: Tak jest! A taki alkohol prawdopodobnie działa od drugiej strony - zaburza sekrecję enzymów - równowaga znów zaburzona i efekt jest podobny. A jak już jesteśmy przy przyczynach zapalenia trzustki, to znasz jeszcze jakieś?

L2: A zna doktor I GET SMASHED !?

L1: Słucham?

L2: Jest to angielski akronim ułatwiający zapamiętanie części przyczyn zapalenia trzustki. W polskim tłumaczeniu oznacza “upijam się”

L1: O! tego nie znałem, już mi się podoba, hehe.

L2: Proszę spojrzeć: “I” to będzie idiopatyczne

L1: Oj tak, stosunkowo często nie udaje się znaleźć przyczyny

L2: “G” - gallstones, czyli kamica, “E” jest od etanolu, “T” - trauma, czyli uraz. Dalej są jeszcze sterydy, wirus świnki, przyczyny autoimmunologiczne, jad skorpiona...

L1: Jad skorpiona? codzienność spotykana w polskiej praktyce klinicznej… hehe.

L2: Pod “H” mamy hiperkalcemię i hiperlipidemię, “E” od ERCP.

L1: O, tak, czasem OZT może być powikłaniem zabiegu i zdarza się w kilku procentach.

L2:...i na koniec - drugs, czyli niektóre leki, oprócz sterydów, głównie chyba chemioterapeutyki - azatiopryna na przykład jest często wymieniana.

L1: I GET SMASHED... Amerykanie nie przestaną mnie zadziwiać No dobra, wracając jeszcze do patomechanizmów. Bo to, co się dalej dzieje, jest bardzo ważne, żeby zrozumieć, o co chodzi w leczeniu. Powiedz, jakie są dwie ważne funkcje trzustki?

L2: Kontrola gospodarki glukozowej i wydzielanie enzymów trawiennych do przewodu pokarmowego..

L1: Dokładnie, mam nadzieję, że nie dziwi cię więc fakt, że występuje czasem konieczność suplementacji tych enzymów, jak i nie dziwi też zachwiana gospodarka glukozy. Nierzadko skutkiem OZT będzie cukrzyca.

L2: Nie dziwi.

L1: Druga kwestia… siłą rzeczy enzymy trzustkowe i mediatory zapalenia dostają się do krwioobiegu, gdzie również mogą wywołać niezły bałagan. W organizmie powstaje uogólniona reakcja zapalna. Naczynia zwiększają przepuszczalność, co powoduje ucieczkę płynową.

L2: Stąd filarem leczenia jest intensywne nawadnianie… Mam rację?

L1: Dokładnie. Poza tym silny stres jakim jest OZT dodatkowo nakręca nam procesy kataboliczne na czele z glukoneogenezą, kolokwialnie mówiąc: organizm “sam z siebie zaczyna pozyskiwać energię. Nie jest tego w stanie zahamować sama dożylna podaż glukozy, więc co będzie kolejnym ważnym elementem leczenia?

L2: Myślę, że wysokokaloryczne leczenie żywieniowe...

L1: o, bystry jesteś. A w tym wszystkim superważne jest to, że ze wszystkich sił staramy się uniknąć żywienia pozajelitowego. Pomaga to w utrzymaniu w ryzach mikrobioty, co by się nie rozszalała za bardzo i nie zaczęła przekraczać bariery jelitowej, czym grozi właśnie żywienie parenteralne. Więc jak tylko jest możliwość to żywimy doustnie albo przez zgłębnik. W łagodnych przypadkach OZT żywienie doustne rozpoczyna się praktycznie od razu, jak tylko przechodzi ból.

L2: A dlaczego u pacjentki wystąpiła niewydolność oddechowa?

L1: Uważa się, że poprzez aktywację kaskady krzepnięcia powstają zakrzepy w małych naczyniach, a to wydaje się być najważniejszym czynnikiem w rozwoju niewydolności oddechowej.

L2: I to był też powód intubacji i przekazania na OIT, prawda?

L1: Było to trochę bardziej skomplikowane. Pacjentka trafiła do nas bezpośrednio po operacji. Akurat znieczulałem panią do zabiegu. Jak myślisz, co stwierdzono po otwarciu brzucha?

L1: No na pewno martwicę

L2: Gdzie?

L1: ... w obrębie trzustki

L2: A w jakiej przestrzeni leży trzustka?

L2: Zaotrzewnowo.

L1: Dobrze. Powiem ci, że czegoś takiego jeszcze nie widziałem. Martwica śródoperacyjnie była dużo bardziej nasilona niż w opisie TK, obejmowała prawie całą trzustkę, dużą część przestrzeni zaotrzewnowej oraz krezkę poprzecznicy. Chirurdzy ewakuowali zbiorniki płynowe, przepłukali jamę brzuszną, wprowadzili dreny i… przekazali panią do nas, gdzie cały czas walczymy, jednak wygląda na to, że walkę tę przegrywamy. Rokowanie dla pani Martyny jest niestety niepomyślne… Czasem nie wygramy ze śmiercią…. Słuchaj musimy już kończyć, dochodzi jedenasta, nieźle się zagadaliśmy!

L2: Mam jeszcze jedno pytanie, doktorze Cullen.

L1:Tak?

L2: Czym jest to zasinienie okolicy pępka pacjentki?

L1: A, doczytasz sobie! Powodzenia :)

Zapamiętaj!
- OZT to ostry stan zapalny trzustki związany z przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych.
- Do najczęstszych przyczyn należy kamica żółciowa oraz spożywanie alkoholu.
- Większość przypadków przebiega łagodnie pod postacią obrzękową, jednak wraz z rozwojem martwicy przebieg staje się cięższy, a rokowanie pogarsza się.
- Leczenie polega na usunięciu przyczyny, ograniczeniu żywienia doustnego, nawadnianiu, leczeniu bólu. W cięższych przypadkach wymaga intensywnej terapii i operacji.