Jak rozpoznać, diagnozować i leczyć niedoczynność tarczycy?

P: Oddycham normalnie, ale męczę się jak chodzę.

L: A Gorączka, kołatania serca?

P: Nie…

L: Okej, a może ma pani jakieś problemy z wypróżnianiem, czarne stolce?

P: Nie… normalne, brązowe. Ale zaparcia mam… Chodzę do toalety raz na 3 dni, wcześniej nie było takich problemów.

L: Rozumiem. Proszę mi jeszcze powiedzieć, czy była pani kiedyś operowana, albo na coś pani choruje przewlekle, a może przyjmuje pani jakieś leki?

P: Nie, nic z tych rzeczy, biorę tylko takie witaminy, ale zapomniałam nazwy.

L: Czy jest możliwe, że jest pani w ciąży? Kiedy miała pani ostatnią miesiączkę?

P: Nie, biorę antykoncepcję, poza tym tak jak mówiłam, mąż nie zwraca na mnie uwagi.

L: Czy ktoś w rodzinie choruje poważniej? cukrzyca, choroby serca, nowotwory, choroby tarczycy?

P: Nie kojarzę…

Lektor: W badaniu przedmiotowym pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. Parametry krytyczne: ciśnienie 110/80, tętno 55/min, Temperatura: 36,6 stopni celsjusza, BMI 29. Uwagę lekarza badającego zwróciła chłodna, blada, sucha skóra, twarz ze zubożoną mimiką, obrzęk okolicy oczu, oraz karku - sprężysty, niezapadający się pod palcami, na łokciach i kolanach zaobserwowano nadmierne rogowacenie - wrażenie jakby były brudne…
Nad płucami szmer pęcherzykowy, serce miarowe, bez szmerów, bez cech niewydolności krążenia, EKG rytm zatokowy 50-60/min, bez zmian niedokrwiennych.
Pacjentka w toku diagnostyki miała wykonane badania krwi.

Lektor: Drogi słuchaczu, spójrz na wyniki badań laboratoryjnych pacjentki dołączone do podcastu i zastanów się nad diagnozą. Następnie wysłuchaj omówienia przypadku.

L1: Cześć, i co sądzisz? Co jest naszej pacjentce?

L2: E, tam! Łatwe! Mamy ostateczną odpowiedź w badaniach laboratoryjnych - niedoczynność tarczycy, a na podstawie anty-TPO to chyba nawet możemy już stwierdzić, że to choroba Hashimoto.. Ale powiem ci, że na podstawie samych objawów ciężko byłoby mi to zdiagnozować.

L1: No nic dziwnego! Niedoczynność tarczycy jest zespołem objawów klinicznych, z których żaden nie jest specyficzny dla tej choroby, jednak razem tworzą jej obraz, który potwierdzamy badaniami laboratoryjnymi. Diagnostyka różnicowa jest szeroka i powinna być ukierunkowana na dolegliwości, które zgłasza akurat pacjent.
Choroba ta jest bardzo powszechna, dotyka kilka procent populacji i jest 4-5x częstsza u kobiet, a jej częstość wzrasta z wiekiem. Powiedz mi, czy wiesz, czym jest spowodowana?

L2: Z tego, co pamiętam, to objawy są wywołane między innymi niedoborem T4, czyli tyroksyny i wynikającym z tego niedostatecznym działaniem T3, czyli trójjodotyroniny na poziomie komórkowym.

L1: Doskonale! To na początek przypomnijmy sobie nieco podstaw fizjologicznych, cobyśmy wiedzieli, o czym mówimy.

L2: Chętnie!

L1: Jak zapewne pamiętasz ze studiów, tarczyca to taki gruczoł umiejscowiony w przednio-dolnej części szyi i ma kształt motyla. Jakbyśmy wzięli mikroskop, to zobaczylibyśmy w jej wnętrzu charakterystyczne kuliste struktury wypełnione koloidowym płynem - czyli pęcherzyki utworzone z komórek zwanych tyreocytami. Tyreocyty do wnętrza pęcherzyków wydzielają prekursor hormonów tarczycy. Pamiętasz jak się nazywa?

L2: A to nie była przypadkiem tyreoglobulina?

L1: Zgadza się! Tyreoglobulina to taki duży konglomerat, który gromadzi reszty tyrozynowe, z których powstają hormony tarczycy.

L2: Trzeba będzie jeszcze tylko dołączyć do nich jod.

L1: Na studiach chyba miałeś lepsze oceny niż ja, hehe. Masz rację - w dalszej kolejności do akcji wkracza jeszcze jeden enzym - tyreoperoksydaza, którą oznaczamy skrótem TPO i której jednym z ważnych zadań jest przyłączanie jodu do reszt tyrozynowych. W tej formie zmagazynowane hormony tarczycy T3 i T4 czekają sobie na rozkazy.

L2: Rozkazy? Masz na myśli sygnał z góry, z przysadki?

L1: No pewnie! Aczkolwiek jako pierwsze o zapotrzebowaniu na hormony dowiaduje się podwzgórze, które wydziela TRH - tyreoliberynę, i ta rzeczywiście działa na przysadkę mózgową, która wydziela dobrze znany ci hormon, który jest najbardziej czułym i najczęściej oznaczanym markerem niedoczynności tarczycy.

L2: TSH!

L1: Tak, TSH stymuluje komórki tarczycy do uwolnienia zmagazynowanych hormonów do krwi. Głównym hormonem produkowanym przez tarczycę i wydzielanym do krwi jest tak jak powiedziałeś - tyroksyna, inaczej tetrajodotyronina, w skrócie - T4.

L2: A przypomnisz mi co oznaczał skrót fT4?

L1: Hmmm. Jak to zwykle bywa z wieloma substancjami w naszym organizmie, krążą one we krwi związane z białkami osocza - podobnie jest z hormonami tarczycy. Aktywna biologicznie jest więc forma “wolna”, niezwiązana z białkami osocza - po angielsku ‘free’, stąd f i taką tyroksynę nazywamy fT4 - stanowi ona niewielki promil całego T4 krążącego we krwi.

L2: Rozumiem.

L1: W dalszej kolejności, na poziomie pojedynczej komórki T4 przekształcana jest do T3. I to właśnie T3 niczym królowa balu, wchodzi do jądra komórkowego, gdzie na środku parkietu czeka na nią książę - receptor. Łączą się w parę i w efektownym tańcu następuje ekspresja odpowiednich genów. Co dzieje się dalej?

L2: Wpływ na metabolizm… Szczerze mówiąc, tak dokładnie to nie umiem powiedzieć.

L1: Ok, to może w uproszczeniu. Wspomniany efekt biologiczny to przyspieszenie podstawowej przemiany materii. Wyobraź sobie, że że przychodzi zima, a w domu wysiada ogrzewanie. Twój organizm dostaje informację, że trzeba nahajcować w piecu, czyli zwiększyć intensywność procesów produkujących ciepło. Przyspiesza więc metabolizm komórkowy.
Dalej - stymulacja układu współczulnego.

L2: Czyli “fight or flight” - organizm zostaje postawiony w stan gotowości - Serce i oddech przyspieszają, pobudzone zostaną funkcje poznawcze…

L1: Doskonale. Dodatkowo hormony tarczycy stymulują wzrost włosów i produkcję potu i łoju. A to tylko niektóre z ich funkcji…
No i bardzo ważna rola dotyczy również wpływu na rozwój układu nerwowego i wzrost kości u dzieci. Ale wrodzoną niedoczynność tarczycy i pediatrię zostawmy sobie na inny podcast, bo byśmy gadali do jutra…

L2: Prawda, jedźmy dalej

L1: No dobra omówiliśmy sobie działanie hormonów tarczycy, więc możemy zacząć zastanawiać się, co się dzieje gdy ich brakuje. Spróbujmy wymyślić dolegliwości pacjenta, a raczej… pacjentki. Zwykle zgłosi się ona do przychodni z niewielką grupą objawów.

L2: Noo to tak, pacjentka może zgłaszać, że jej zimno, że nie ma energii do życia, że ma tendencje do tycia…

L1: Ok super, czyli tak jak mówiliśmy objawy bardzo niespecyficzne - to ostatnie to zgłasza akurat większość naszych pacjentów. Coś jeszcze przychodzi ci do głowy?

L2: No że jest spowolniała… I nie tylko ona, ale też jej serce - możemy zaobserwować bradykardię. Do tego suche, łamliwe włosy i suchą, chłodną skórę - to właśnie zgłaszała nasza pacjentka.

L1: Dokładnie tak. Mogą być obecne jeszcze inne rozmaite problemy jak zaburzenia miesiączkowania, dyslipidemia i choroby układu krążenia, a nawet problemy psychiatryczne - na czele z depresją - warto zapytać o spadki nastroju, brak motywacji do działania.
Wspomnijmy jeszcze o charakterystycznych obrzękach - zwykle twarz - okolica oczu.

L2: Zupełnie inna lokalizacja niż na przykład w niewydolności krążenia.

L1: Bo te obrzęki spowodowane są tym, żę w stanie hipometabolizmu dochodzi do odkładania w tkankach hydrofilnych polisacharydów wiążących wodę.. Może też pojawić się powiększony obwód szyi, i pacjent będzie miał wole. A jak sądzisz, czy niedoczynność tarczycy może być stanem zagrożenia życia?

L2: Oczywiście, że tak. Jak to się nazywało… śpiączka hipometaboliczna, obrzęk śluzowaty…?

L1: Jak zwał tak zwał, a tak na serio standardowo żeby nie było zbyt nudno musi być jakiś bałagan w nazewnictwie. Niektóre źródła stosują pojęcie obrzęku śluzowatego jako synonim właśnie ciężkiej hipotyreozy i śpiączki hipometabolicznej. Inne z kolei nazywają obrzękiem śluzowatym charakterystyczne obrzęki,o których już sobie powiedzieliśmy. W każdym razie mówimy teraz o ciężkiej hipotyreozie, która cechuje się bardzo wysoką śmiertelnością, nawet pomimo optymalnego leczenia. Typowo będzie to pacjentka powyżej 60-tki z charakterystyczni cechami ciężkiej niedoczynności tarczycy, z rozwijającą się niewydolnością wielonarządową, w hipotermii, z bradykardią, splątana, z uogólnionym obrzękiem.

L2: Czyli po prostu objawy są te same co w niedoczynności, tylko o tak dużym nasileniu, że stanowią bezpośrednie zagrożenie życia.

L1: Zgadza się. Nierzadko będzie też obecny jakiś czynnik “dekompensujący” jak zapalenie płuc czy zawał serca. Narastające objawy niedoczynności tarczycy doprowadzają do hipotermii, bradykardii, spada napęd oddechowy i zaczynają pojawiać się zaburzenia świadomości związane między innymi z gromadzeniem dwutlenku węgla i kwasicą oddechową, pojawiają się też ciężkie zaburzenia metaboliczne jak hipoglikemia i hiponatremia…

L2: Zapamiętam!

L1: Jak już wspomnieliśmy o osobach starszych - to jak myślisz, obraz kliniczny niedoczynności tarczycy jest u nich typowy? Podpowiedzią może być to, że skoro właśnie oni się dekompensują do ciężkiej hipotyreozy to niekoniecznie.

L2: No właśnie chciałem mówić, że wiele chorób u pacjentów geriatrycznych przebiega niecharakterystycznie. Przecież połowa pacjentów geriatrycznych ze STEMI nie ma bólu w klatce!

L1: Zgadza się. Objawy niedoczynności tarczycy w tej grupie wiekowej często mogą być nietypowe i mogą być przypisywane zarówno przez samego pacjenta jak i jego rodzinę starzeniu się lub demencji - babcia gorzej funkcjonuje, coś ostatnio się przewraca, ciężej z nią pogadać o życiu i do tego schudła, bo nie ma siły jeść.

L2: Czyli też odwrotnie - bo osoby młodsze to częściej tyją.

L1: Tak. Niedoczynność tarczycy u starszej pacjentki może też objawić się jako zaostrzenie choroby serca, zespół cieśni nadgarstka czy nietrzymanie moczu…

L2: Ciekawe.

L1: I tu może powstać takie błędne koło - mamy niedobór hormonów tarczycy, więc starsza osoba gorzej funkcjonuje, jeśli dotychczas była samodzielna to może z tego powodu przestać brać leki, w tym również te ”na tarczycę”. Narasta hipotyreoza - jeśli dana osoba jest samotna, albo rodzina odwiedza babcię raz na dwa tygodnie, to któregoś razu mogą zastać ją martwą na podłodze.

L2: Ajaj…

L1: Tak że bądź na to wyczulony. Dobra, przejdźmy teraz do przyczyn. Coś ci chodzi po głowie? Jaka jest najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy?

L2: Chodzi mi po głowie niedobór jodu! Jod jest przecież niezbędny do syntezy hormonów tarczycy. Trójjodotyronina, tetrajodotyronina…

L1: Tak! Jest to nadal spory problem w krajach rozwijających się, który jednak na szczęście w Polsce w dużej mierze udało się rozwiązać.

L2:Poprzez odpowiednie ustawy nakazujące jodowanie soli spożywczej.

L1: Tak! W 99 roku wprowadzono program eliminacji niedoboru jodu. Program odniósł niebywały sukces, ponieważ w niedługim czasie problem niedoboru jodu istotnie się zmniejszył, następnie z obszaru Polski zniknęło wole endemiczne i kilka lat później usunięto nasz kraj z mapy krajów objętych tym niedoborem.

L2: Podziwiam, że tyle o tym wiesz!

L1: No dobra, niedobór jodu był niezłym strzałem, jednak nie jest to najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy w krajach rozwiniętych.

L2: No to drugi strzał - choroba Hashimoto, diagnoza naszej pacjentki.

L1: Tak Rzeczywiście najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach rozwiniętych jest choroba Hashimoto, inaczej nazywana przewlekłym limfocytowym zapaleniem tarczycy. To choroba autoimmunologiczna, w której obserwujemy nacieki limfocytarne w tarczycy. Dodatkowo charakterystyczne jest występowanie przeciwciał anty-tpo - przeciwko tyreoperoksydazie, to ten enzym przyłączający jod do reszt tyrozynowych - pamiętasz, przed chwilą o tym mówiliśmy?

L2: No pewnie. W tej chorobie też mogą występować chyba przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, prawda?

L1: Tak, ale są mniej charakterystyczne. Do rzadszych przyczyn niedoczynności tarczycy należą nasze interwencje, które często są konieczne z innych powodów - leczenie radiojodem i stany po operacjach tarczycy. Co tam jeszcze… O! podostre zapalenie tarczycy

L2: Choroba de Quereveina

L1: Mhm. To były przyczyny pierwotne, czyli problem dotyczył samej tarczycy. Mogą być jeszcze przyczyny leżące poza tarczycą, wiesz co mam na myśli?

L2: No guzy przysadki mózgowej zaburzające wydzielanie TSH

L1: Świetnie, mówimy wtedy o niedoczynności wtórnej. No i została nam jeszcze niedoczynność trzeciorzędowa…

L2: To wtedy idziemy jeszcze poziom wyżej do samego centrum dowodzenia - guzy podwzgórza upośledzające wydzielanie tyreoliberyny, czyli TRH.

L1: No i super. Myślę, że nie będziemy się dłużej nad przyczynami rozwodzić. O najważniejszych sobie powiedzieliśmy. Przejdźmy sobie teraz do diagnostyki i leczenia.

L2: Chętnie.

L1: To jakie mamy najczulsze i najłatwiejsze badanie, które wykrywa niedoczynność tarczycy?

L2: TSH!

L1: Dokładnie! Oczywistym chyba jest, że skoro najczęstsze przyczyny niedoczynności tarczycy mają charakter pierwotny, to pierwotnie tarczyca wydziela zbyt mało T4.

L2: Bo jest stopniowo niszczona przez nacieki limfocytowe i przeciwciała…

L1: Na przykład. Więc “góra” dostaje informacje, że hormonów jest za mało, trzeba zwiększyć produkcję i w ramach sprzężenia zwrotnego wysyła stosowną depeszę w postaci TRH, która pobudza TSH - i my ten wzrost TSH obserwujemy w badaniach. Oczywiście w niedoczynności wtórnej i trzeciorzędowej TSH będziemy mieli obniżone - tak jak typowo w nadczynności tarczycy.

L2: A czy jakieś inne badania robimy jeszcze? USG?

L1: Oczywiście, warto zastanowić się nad przyczyną - fT4 może pomóc ci zweryfikować czy niedoczynność tarczycy jest jawna czy subkliniczna - za chwilkę o tym sobie powiemy.
Co jeszcze… anty TPO i anty Tg obecne są w chorobie Hashimoto… USG tarczycy też może pomóc w zdiagnozowaniu choroby Hashimoto, albo innych patologii, masz wtedy zwykle tarczycę o niejednorodnej echogeniczności, a czasem przy okazji możesz znaleźć na przykład guzki, które będą wymagać dalszej diagnostyki jak biopsja.

L2: okej, rozumiem, A czy podwyższone TSH to już jest podstawa do włączania leczenia?

L1: To zależy - jeśli masz pełnoobjawową niedoczynność tarczycy i do tego jeszcze stwierdzisz obniżenie fT4 w surowicy - jak najbardziej zacznij leczenie, nie ma na co czekać. Czasem jednak diagnostyka wymaga od nas wstrzemięźliwości. Jeśli stwierdzasz samo niewielkie podwyższenie TSH, powiedzmy poniżej 10 w przesiewowym badaniu, gdy T4 jest w normie, a pacjent nie ma objawów niedoczynności tarczycy to mówimy wtedy o subklinicznej niedoczynności tarczycy. Oczywiście, zwykle jak dobrze poszukamy to znajdziemy jakieś dyskretne objawy, czy odchylenia w “labo” - jak dyslipidemię. W każdym razie w praktyce subkliniczna niedoczynność tarczycy jest rozpoznaniem stricte laboratoryjnym i nie jest wskazaniem do włączania natychmiastowego leczenia. Poza jednym wyjątkiem oczywiście!

L2: Kobiety w ciąży!

L1: Zgadza się. U kobiet planujących ciążę i tych w I trymestrze obecne zalecenia mówią o TSH 2,5 jako granicy, od której włączamy leczenie. Uzupełniając jeszcze wątek o subklinicznej niedoczynności - Musisz wiedzieć że w badaniach populacyjnych TSH wzrasta wraz z wiekiem, mimo braku patologii tarczycy. Poza tym niektóre leki mogą podwyższać stężenie TSH - na przykład sterydy, heparyny, ASA - a nie są to przecież jakieś “egzotyczne” substancje. TSH rośnie też po niedawno przebytej ciężkiej chorobie, więc jeśli twój pacjent niedawno “wykaraskał” się na przykład z sepsy, to możesz spodziewać się u niego wzrostu TSH. Tak więc podsumowując - subkliniczną niedoczynność stwierdza się nawet u 10% populacji, a wraz z wiekiem rośnie do 25%

L2: To bardzo ciekawe.

L1: Zanim więc włączysz leczenie porządnie się zastanów, a najlepiej to skontroluj TSH za 2 miesiące, oznacz fT4 - może wzrost TSH jest przejściowy? Pamiętaj, że decyzja o włączeniu leczenia jest długoterminowa, nierzadko do końca życia. Nie zaleca się leczenia subklinicznego podwyższenia TSH jeśli nie przekracza 10 i nie spodziewasz się uzyskać korzyści z tego leczenia - a szczególnie niezalecane jest u osób w starszym wieku. W populacji geriatrycznej niepotrzebne leczenie może spowodować jatrogenną tyreotoksykozę, zbytnio obciążyć układ sercowo-naczyniowy i zwiększa śmiertelność!

L2: A o jakich korzyściach z leczenia wspomniałeś?

L1: Młody wiek, kobiety w wieku rozrodczym, wole, dyslipidemia, zaburzenia depresyjne, stan po tyreoidektomii, podwyższone anty TPO. Różne zalecenia wskazują, że są to sytuacje, gdy pacjent potencjalnie może odnieść korzyść z leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy.

L2: Ok, kumam. Uf. No dobra zostało nam leczenie! W sumie to stosujemy głównie L-tyroksynę, i to całe leczenie, prawda?

L1: Tak. W rzadkich sytuacjach jak przełom hipometaboliczny stosuje się również liotyroninę, będącą syntetycznym związkiem T3.
Celem naszego leczenia jest oczywiście zniesienie objawów i normalizacja stężenia TSH. Zwykle zaczynamy od jak najmniejszych dawek np. 25 mikrogramów i pod kontrolą TSH możemy zwiększać je co miesiąc-dwa, aż do uzyskania pożądanego rezultatu. U osób starszych oczywiście wolniej i ostrożniej, spokojnie możesz utrzymywać TSH na poziomie 4-6… . Dobra kończymy na dziś.

L2: Pasuje! Dziękuję!

Zapamiętaj!
Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem tyroksyny w organizmie.
Objawy najczęściej narastają przez długi czas, są wynikiem obniżenia metabolizmu ustroju. W skrajnych przypadkach dochodzi do śpiączki hipometabolicznej.
Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach rozwiniętych jest choroba Hashimoto.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy nie musi być wskazaniem do włączenia leczenia.
Leczenie niedoczynności tarczycy zaczynamy od małych dawek lewotyroksyny, szczególnie uważając na jej dawkowanie u osób starszych.